informacje bhp

INFORMACJE BHP
W związku z Rozporządzeniem Królewskim 19/2/97 dot. bezpieczeństwa i higieny pracy dla pracowników czasowych
Firma:……………………………………………………..
Faks:………………………………………………………………….
Stanowisko pracy:………………………………………...… rodzaj pracy:……………………………………………….……..……
Wymagane kwalifikacje zawodowe:…………………………………………………………………………………………………..…….
Część A
Opis czynności do wykonania (dla każdego stanowiska): gdzie?...........................................
Jaka maszyna, rodzaj transportu, produkty?
……………………………………………………………………………………
Zadania? ………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Rezultat ewaluacji w związku z ryzykiem w miejscu pracy (W
związku z Rozporządzeniem
Królewskim 27/3/98: system dynamicznego zapobiegania wystąpieniu ryzyka)
Ryzyko? ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Srodki zapobiegawcze: …..……………………………………………………………………………………..................
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
student
kierowca posiadający badania okresowe
Część B
Ryzyko i zagrożenia
upadek: powierzchnia pozioma
odłamy skorupy
przedmioty
drgania
wilgotność
kurz
z wysokości
rany cięte
zmiażdżenia
rany popożarowe
porażenie prądem
praca w zamknietym pomieszczeniu
hałas
ciepło
zimno
zagrożenia chemiczne
odpyski
gazy, opary
inne:…………………………
Obowiązkowe badania lekarskie1
Wcześniejsze badania lekarskie:
tak/ nie
Stanowisko
wymagające
zwiększonej
Stanowisko bezpieczeństwa :………………………….
koncentracji:………………………………………………………………………………………………………………………………………
Zagrożenie zdrowia (choroby zawodowe): fizyczne: ……………………………………………………………………
chemiczne:……………........
biologiczne:……………………….. promieniowanie jonizujące:……………….
Obciążenia psychospołeczne:………………………………Bezpośredni kontakt z żywnością:…………….………
Obciążenia ergonomiczne:
użytkowanie monitora
Podnoszenie ciężkich przedmiotów (z ryzykiem obciążenia
kręgosłupa)
inne:…………………………………………………….……………………………………………………………………………………
Szczepienia/testy:
zakażenia
test na gruzlicę
żółtaczka
typu
B
inne:……………….……………………
Srodki zapobiegawcze wystąpieniu ryzyka w czasie ciąży i karmienia piersią:
tak / nie
jakie:…………………………………………
kiedy:………………………………………………………….…….…………………
Specyficzne badania:……………………………………………..
Częstotliwość:………………………..……………..…….
Wymagania medyczne/zastrzeżenia:……………………………………………………………………………………………….
Odzież ochronna / osobiste środki zapobiegawcze?
(odpowiedzialność zleceniodawcy)
kombinezon/spodnie/kurtka/inne:………………….
rękawice ochronne (rodzaj):……………………………
rękawice (rodzaj):……………………………………………
kask/czapka (rodzaj):……………………..………………
Osłona/okulary:………………………………………………..
Firma: nazwisko i podpis:
Data:
maska ochronna (rodzaj):………………………..
nauszniki/stopery (rodzaj):………….………….
Specjalistyczna odzież ochronna:…………….
specyficzne wyposażenie:………………………..
inne:……………………………………………..…………..
Niżej podpisany został poinformowany o specyfice miejsca pracy.
Nazwisko i podpis pracownika czasowego:
Data:
1
Rodaj badania jak przewidziono w Kodeksie, Codex, część I, rozdział IV, art. 4
Uwaga: informacje BHP do wglądu Urzędu do spraw Prewencji i Ochrony w Miejscu Pracy oraz Komitetu PBW.