zaświadczenie lekarskie

ZAŚWIADCZENIE LEKARSKIE
o braku przeciwwskazań zdrowotnych do uczestnictwa
w zajęciach gimnastycznych dla kobiet w ciąży
DANE CIĘŻARNEJ
Imię i nazwisko:
Wiek:
Tel. kontaktowy:
E-mail:
Nie stwierdzam przeciwwskazań zdrowotnych i wyrażam zgodę na uczestnictwo pacjentki
w zajęciach ruchowych dla kobiet w ciąży.
Dodatkowe wskazania od lekarza
Imię i nazwisko lekarza prowadzącego ciążę:
Telefon kontaktowy:
Pieczątka i podpis lekarza ginekologa - położnika, data
1. Oświadczam, że skonsultowałam swoje uczestnictwo w zajęciach dla kobiet w ciąży ze
swoim lekarzem prowadzącym (ginekologiem – położnikiem) i uzyskałam jego zgodę, którą
złożyłam w Medical Fitness przed przystąpieniem do pierwszych zajęć.
2. Oświadczam, że będę informować instruktora o obecnym stanie zdrowia jeśli ulegnie on
zmianie
Data i podpis
Medical Fitness by Rehasport Clinic, INEA Stadion | IV Trybuna, ul. Bułgarska 17, 60-320 Poznań, +48 61 628 11 60
poznan@med-fitness.pl, www.med-fitness.pl