pobierz - Palmedica.pl

ZAŁĄCZNIK Nr 1
WZÓR FORMULARZA DO SPORZĄDZANIA I PRZEKAZYWANIA ZBIORCZEGO ZESTAWIENIA
DANYCH O RODZAJACH I ILOŚCI ODPADÓW, O SPOSOBACH GOSPODAROWANIA NIMI
ORAZ
O
INSTALACJACH
I
URZĄDZENIACH
SŁUŻĄCYCH
DO
ODZYSKU
LUB UNIESZKODLIWIANIA ODPADÓW
Dział 1.
Dane o posiadaczu odpadów
1)
Tabela A. Dane o posiadaczu odpadów
Dane o posiadaczu odpadów
Posiadacz odpadów2) GABINET STOMATOLOGICZNY JAN NOWAK
Rok sprawozdawczy
2013
Nr rejestrowy3)
________
Adres posiadacza odpadów4)
Województwo
Miejscowość
Telefon służbowy
Faks służbowy5)
POMORSKIE
GDAŃSK
058 XXX XX XX
--------------Kod pocztowy
Ulica
Nr domu
Nr lokalu
80-200
GRUNWALDZKA
12
20
5)
5)
NIP
REGON
584-XXX-XX-XX
220XXXXXX
Rodzaj prowadzonej działalności według klasyfikacji PKD6)
w/g WPISU DO EWIDENCJI DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ LUB KRS
5
Wypełniono i załączono
1
6
2
działy, tabele:
Tabela A
3
4
7
8
9
Tabela A
Tabela A
Tabela B Tabela B Tabela B
Tabela C
Łączna liczba załączników
Dane osoby sporządzającej zbiorcze zestawienie danych
Imię
Nazwisko
JAN
NOWAK
Faks służbowy5)
Telefon służbowy5)
E-mail służbowy5)
058 XXX XX XX
[email protected]
Data
Podpis sporządzającego
Podpis i pieczątka posiadacza odpadów
Tabela B. Dane o miejscu prowadzenia działalności oraz o decyzjach
Miejsce prowadzenia działalności
Gmina
GDAŃSK
Nr domu
12
Decyzje
Województwo
POMORSKIE
Ulica
GRUNWALDZKA
Decyzja w zakresie gospodarki odpadami
Wytwarzanie odpadów
Znak decyzji
10a
Tabela A
Tabela B
7)
8)
Data wydania9)
decyzji
Miejscowość
GDAŃSK
Nr lokalu
20
Termin
obowiązywania
decyzji6)
Organ wydający
decyzję
JEŚLI PLACÓWKA WYTWARZA WIĘCEJ NIŻ 100KG ROCZNIE POWINNA
POSIADAĆ ZNAK DECYCJI W INNYM PRZYPADKU ZOSTAWIĆ PUSTE
Zbieranie odpadów
__________
__________
__________
__________
Odzysk
__________
__________
__________
__________
Unieszkodliwianie odpadów
__________
__________
__________
__________
Odbieranie odpadów komunalnych
__________
__________
__________
__________
W
Zb
Rodzaj prowadzonej działalności10)
Od
Data rozpoczęcia prowadzenia działalności9, 11)
Data zakończenia prowadzenia działalności (jeśli dotyczy)9, 11)
Un
Ok
01.01.2001
------------------
1
Dział 2.
Lp.
Zbiorcze zestawienie danych o rodzajach i ilościach wytworzonych odpadów
Kod odpadów
1
13)
18.01.03*
Dział 3.
Rodzaj odpadów
13)
ODPADY MEDYCZNE
12)
14)
Masa wytworzonych odpadów [Mg]
masa odpadów
sucha masa odpadów
65kg – 0,065Mg
---------------
Zbiorcze zestawienie danych o rodzajach i ilościach odebranych odpadów
15)
komunalnych
14)
Lp.
Gmina
Dział 4.
Lp.
Dział 5.
Kod
13)
odpadów
Rodzaj
13)
odpadów
Masa odebranych odpadów [Mg]
z gospodarstw
ogółem
domowych
sucha
sucha
masa
masa
masa
masa
odpadów
odpadów
odpadów
odpadów
Liczba
16)
obsługiwanych
gospodarstw
domowych
innych
podmiotów
Zbiorcze zestawienie danych o rodzajach i ilościach zebranych odpadów
Kod odpadów
13)
Rodzaj odpadów
13)
14)
Masa odpadów [Mg]
masa odpadów
sucha masa odpadów
Zbiorcze zestawienie danych o rodzajach i ilościach odpadów poddanych odzyskowi
Tabela A. Zbiorcze zestawienie danych o rodzajach i ilościach odpadów poddanych
odzyskowi w instalacjach lub urządzeniach
14)
Lp.
Kod odpadów
13)
Rodzaj
13)
odpadów
Masa odpadów [Mg]
masa
sucha masa
odpadów
odpadów
17)
Proces odzysku R
Tabela B. Zbiorcze zestawienie danych o rodzajach i ilościach odpadów poddanych
odzyskowi poza instalacjami i urządzeniami
14)
Lp.
Kod odpadów
13)
Rodzaj
13)
odpadów
Masa odpadów [Mg]
masa
sucha masa
odpadów
odpadów
Proces odzysku
17)
R
lp.
18)
Tabela C. Zbiorcze zestawienie danych o rodzajach i ilościach odpadów przekazanych w celu
ich wykorzystania osobom fizycznym lub jednostkom organizacyjnym, niebędącym
przedsiębiorcami, na ich własne potrzeby
14)
Lp.
Kod odpadów
13)
Rodzaj
13)
odpadów
Masa odpadów [Mg]
masa
sucha masa
odpadów
odpadów
Proces odzysku
17)
R
lp.
19)
2