Załącznik nr 4 Wykazu wykonanych i wykonywanych, dostaw w

Załącznik nr 4
Wykazu wykonanych i wykonywanych, dostaw w zakresie niezbędnym do wykazania spełniania warunku
wiedzy i doświadczenia w okresie ostatnich trzech lat przed upływem terminu składania ofert, a jeżeli okres
prowadzenia działalności jest krótszy - w tym okresie, z podaniem ich wartości, przedmiotu, dat wykonania
i odbiorców, oraz załączeniem dokumentu potwierdzającego, że te dostawy zostały wykonane lub są
wykonywane należycie – nie mniej niż 3 dostawy aparatu USG wraz z głowicami
Nazwa Zamawiającego
(dokładny adres, telefon)
Zakres przedmiotowy /
wykonanych dostaw /
wykonywanych dostaw
Wartość brutto dostaw, za
które Wykonawca był
odpowiedzialny[zł]
Data rozpoczęcia /
zakończenia
/ Miejsce
……………………………..
Miejscowość ,data
.....................................................................
(podpis i pieczęć imienna Wykonawcy
lub upełnomocnionego przedstawiciela)