formularz rejestracji klienta
Transkrypt
formularz rejestracji klienta
Bausch + Lomb Polska Sp. z o.o. Plac Trzech Krzyży 10/14 00-499 Warszawa NIP: 952-19-82-565 T.: 22 223 60 00 F: 22 223 60 99 E: [email protected] W: www.bauschonline.pl FORMULARZ REJESTRACJI KLIENTA DANE KLIENTA ** Wszystkie pola są wymagane** Proszę wypełnić drukowanymi literami Nazwa Płatnika: Osoba reprezentująca: NIP: Adres Płatnika: Jak wyżej □ Nazwa i adres Odbiorcy: INFORMACJE DODATKOWE Forma działalności: Oświadczenie o dopasowywaniu soczewek kontaktowych: Konto online do zamówień: Fakturowanie: Polecenie zapłaty: □ SALON □ INTERNET □ HURT □ SŁUŻBA ZDROWIA □ APTEKA □ TAK □ NIE □ TAK □ NIE □ DO KAŻDEGO ZAMÓWIENIA □ ZBIORCZE (TYGODNIOWE) □ TAK □ NIE Posiadam już następujący numer klienta w firmie Bausch + Lomb: 1 0 0 0 DANE RACHUNKU BANKOWEGO (Proszę wypełnić w przypadku polecenia zapłaty) Nazwa banku: Numer rachunku: W przypadku polecenia zapłaty należy również wypełnić formularz zgody na obciążanie rachunku i przesłać oryginał na adres siedziby Bausch + Lomb Polska Strona 1/2 DANE KONTAKTOWE Płatności Zamówienia i dostawy Osoba kontaktowa: Osoba kontaktowa: Stanowisko: Stanowisko: Numer telefonu: Numer telefonu: Numer faksu: Numer faksu: Adres email: Adres email: Ja, niżej podpisany/a, oświadczam, że podane przeze mnie dane są zgodne z prawdą, oraz że zapoznałem/am się i akceptuję Ogólne Warunki Współpracy (OWS). PODPIS Podpis osoby upoważnionej do reprezentowania firmy: Imię i nazwisko: Stanowisko: Data: WYPEŁNIA PRACOWNIK BAUSCH + LOMB Kategoria klienta: Podpis pracownika Bausch + Lomb: Strona 2/2 □ BUSINESS □ SILVER □ GOLD □ PLATINUM