Gorączka neutropeniczna - definicja, diagnostyka

genetyk.pl
Gorączka neutropeniczna - definicja,
diagnostyka, postępowanie
Definicja gorączki neutropenicznej (febrile neutropenia - FN)
Czynnikiem ryzyka zakażenia o znaczeniu udowodnionym m.in. przez Bodey'a w latach 70 XX
wieku jest neutropenia, definiowana jako zmniejszenie liczby granulocytów obojętnochłonnych we
krwi poniżej 1,5 G/l. Gdy liczba neutrofili jest mniejsza niż 0,5 G/l lub 1 G/l oraz przewiduje się ich
dalszy spadek do wartości poniżej 0,5 G/l to zagrożenie związane z infekcją rośnie. Pod pojęciem
agranulocytozy rozumie się spadek liczby neutrofili poniżej 0,5 G/l. Za gorączkę uznaje się
temperaturę powyżej 38,3°C w pojedynczym pomiarze w jamie ustnej lub temperaturę powyżej
38°C utrzymującą się co najmniej 1 godzinę.
Etiologia
Jedynie w 1/3 przypadków udaje się zidentyfikować czynnik mikrobiologiczny gorączki
neutropenicznej. U 25% chorych zakażenie rozpoznaje się na podstawie objawów klinicznych,
natomiast w około 40% przypadków mamy do czynienia z gorączką nieznanego pochodzenia (FUO
- fever of unknown origin).
W związku z tym poszukując przyczyny gorączki neutropenicznej możemy mieć do czynienia z
następującymi sytuacjami:
- zakażeniem z dodatnimi posiewami i wykrytym ogniskiem zakażenia
- zakażeniem z dodatnimi posiewami ale bez wykrytego ogniska infekcji
- zakażeniem udokumentowanym klinicznie z ujemnymi wynikami badań mikrobiologicznych
- gorączką nieznanego pochodzenia
Diagnostyka
U każdego chorego należy przeprowadzić dokładne badanie podmiotowe i przedmiotowe, należy
zwrócić uwagę m.in. na jamę ustną i gardło, badanie płuc, skórę, ewentualne rany, w tym miejsca,
w których pobierano szpik, wprowadzono kaniulę do naczynia, tkanki wokół paznokci, okolice
odbytu.
W zależności od sytuacji i stanu chorego konieczne jest pobranie posiewów z podejrzewanych
miejsc wyjścia infekcji oraz wykonanie badań obrazowych tj. zdjęcia radiologicznego klatki
piersiowej, tomografii komputerowej klatki piersiowej i brzucha. Przed rozpoczęciem
antybiotykoterapii należy niezwłocznie pobrać materiał na posiew w kierunku bakterii i grzybów z
różnych miejsc:
- jeśli chory ma założony cewnik dożylny należy pobrać przynajmniej jedną próbkę krwi na posiew
z cewnika oraz krew z żyły obwodowej
- pobranie posiewów kału na badanie ogólne i Clostridium difficile jeśli występuje biegunka
- posiew moczu jest wskazany gdy chory wykazuje objawy zakażenia układu moczowego lub
występują odchylenia w badaniu ogólnym moczu
- w przypadku zmian skórnych należy pobrać materiał (wycinek lub aspirat) do badań
cytologicznych i mikrobiologicznych (barwienie metodą Grama i posiew)
- posiewy z innych miejsc jeśli istnieje podejrzenie, że znajduje się tam źródło infekcji lub są inne
wskazania do takiego postępowania
© 2000-2017 Activeweb Medical Solutions. Wszelkie prawa zastrzeżone.
str. 1/3
genetyk.pl
- konieczne jest wykonywanie badań biochemicznych i monitorowanie ich wyników m.in. morfologii
krwi, CRP, parametrów nerkowych i wątrobowych
Postępowanie
Mimo intensywnych badań klinicznych prowadzonych od lat 70. XX wieku nie udało się opracować
uniwersalnego schematu leczenia empirycznego dla wszystkich gorączkujących chorych z
neutropenią. Większość wytycznych ma charakter ogólny a nie autorytatywny, przy ustalaniu
wskazań do danego sposobu postępowania należy uwzględniać indywidualną charakterystykę
chorego, rodzaj i pierwotne źródło zakażenia, miejsca leczenia oraz dane epidemiologiczne
oddziału tj m.in. wrażliwość drobnoustrojów na leki, przyczynę neutropenii oraz przewidywany czas
jej trwania.
Chorzy z neutropenią i ich otoczenie powinno przestrzegać reżimu sanitarnego, który polega na:rb
- hospitalizacji w jednoosobowym boksie z toaletą, jeśli jest to fizycznie możliwe lub w salach z
małą liczbą chorych
- ograniczeniu odwiedzin
- zakazie przynoszenia kwiatów do szpitala
- eliminacji z diety świeżych owoców i warzyw, czarnego pieprzu
- stosowaniu diety zapewniającej regularne wypróżnienia i bogatej w błonnik (zmniejszenie ryzyka
powstawania zapaleń guzków krwawniczych i ropni okołoodbytniczych)
- rygorystycznym przestrzeganiu zasad higieny osobistej przez chorego i personel szpitala
Empiryczna antybiotykoterapia u chorych z neutropenią:
- rozpoczęcie leczenia przed uzyskaniem wyników posiewów, gdyż zakażenie może się gwałtownie
rozwinąć i doprowadzić do zgonu a czas oczekiwania na wyniki posiewów jest zbyt długi
- wybór antybiotyków zależnie od objawów klinicznych chorego, wyników laboratoryjnych (w tym
nasilenia i czasu trwania neutropenii), biorąc pod uwagę charakterystykę mikrobiologiczną ośrodka
i wcześniejszą antybiotykoterapię u tego chorego
- jeśli zakażenie ma łagodny przebieg po rozważeniu indywidualnej sytuacji chorego zdarza się, że
wystarczy monoterapia
- gdy bezwzględna liczba granulocytów jest mniejsza od 0,1 G/l i stan pacjenta jest ciężki należy
rozpocząć leczenie 2 lub 3 antybiotykami z/ bez wankomycyny w zależności od wskazań
Zastosowanie wankomycyny w początkowej terapii empirycznej może być wskazane:
1) gdy podejrzewa się zakażenie związane z cewnikiem naczyniowym
2) w przypadku udokumentowanej kolonizacji przez pneumokoki oporne na penicylinę i
cefalosporyny lub szczepy metycylinooporne;
3) gdy jest dodatni wynik posiewu w kierunku bakterii Gram-dodatnich, przed ostateczną
identyfikacją drobnoustroju i uzyskaniem wyników badania wrażliwości na leki;
4) hipotensji lub innych cech niewydolności układu sercowo-naczyniowego.
W zależności od grupy ryzyka, chorego kwalifikuje się do określonego sposobu postępowania.
Najczęstszymi drobnoustrojami wywołującymi zakażenia związane z cewnikowaniem naczyń są
gronkowiec złocisty i gronkowce koagulazo-ujemne. Zakażenia te często leczy się z powodzeniem
antybiotykami podawanymi pozajelitowo, bez konieczności usunięcia cewnika, z wyjątkiem sytuacji
gdy doszło do zakażenia tunelu podskórnego, w którym znajduje się cewnik. Szansa skuteczności
samej antybiotykoterapii jest największa, a ryzyko powikłań najmniejsze w zakażeniach
wywoływanych przez gronkowce koagulazo-ujemne. Niemniej jednak bez względu na etiologię, w
© 2000-2017 Activeweb Medical Solutions. Wszelkie prawa zastrzeżone.
str. 2/3
genetyk.pl
przypadku nawrotu zakażenia lub braku odpowiedzi na antybiotyki po upływie 2-3 dni terapii, może
wystąpić konieczność usunięcia cewnika.
Zakończenie empirycznej antybiotykoterapii (wyznaczane przez ustąpienie gorączki, poprawę
stanu klinicznego i wzrost liczby granulocytów) powinno mieć miejsce gdy:
- 4-5 dni po ustąpieniu gorączki poniżej 38C i wzroście liczby neutrofili > 0,5G/l z tendencją
wzrostową
- przy ustąpieniu gorączki i przedłużającej się neutropenii przy stabilnym klinicznym stanie chorego
po 14 dniach leczenia (gdy niestabilny stan chorego, objawy zakażenia śluzówek się utrzymują
należy kontynuować leczenie do czasu ustąpienia neutropenii).
Jeśli gorączka utrzymuje się po 5 dniach antybiotykoterapii, a ponowna ocena nie wyjaśniła jej
przyczyny, należy zastosować jeden z 3 sposobów postępowania
1) kontynuować początkową terapię empiryczną;
2) zmienić lub dodać antybiotyk(i);
3) dodać lek przeciwgrzybiczy (amfoterycynę B) i zmienić antybiotyk(i) lub ich nie zmieniać.
4) odstawienie wszystkich antybiotyków, nie będzie omawiana w niniejszym artykule, mimo że w
niektórych wyjątkowych przypadkach (np. gdy się podejrzewa, że gorączka nie ma etiologii
infekcyjnej) taka decyzja może się okazać słuszna ale należy pamiętać, że u ponad 50% chorych
gorączkujących można nie udokumentować mikrobiologicznie infekcji.
Utrzymywanie się gorączki po ustąpieniu neutropenii może wskazywać na układową grzybicę lub
nieinfekcyjne przyczyny gorączki i wymaga ponownego poszukiwania przyczyn gorączki.
© 2000-2017 Activeweb Medical Solutions. Wszelkie prawa zastrzeżone.
str. 3/3