załącznik

..........................................................
(Wnioskodawca)
......................................................................
...............................................................
(miejscowość i data)
.....................................................................
Telefon Nr ..................................................
URZĄD MIEJSKI W BRZESKU
ul. Głowackiego 51
32-800
BRZESKO
WNIOSEK
o wydanie zezwolenia na zajęcie pasa drogowego
ulicy / drogi:..................................................................................................................................
w celu: ..........................................................................................................................................
metodą:/ PRZEWIERTU, ROZKOPU /
Całkowita powierzchnia zajętego pasa drogowego: ........................ m²
w tym:
jezdnia
dł. .................. mb, szer. …………............. mb, pow. ................... m²
chodnik
dł. ................. mb, szer. ............................. mb, pow. .................... m²
pobocze
dł. .................. mb, szer. ............................ mb, pow. ..................... m²
inne /zieleńce, rowy/ dł. .................. mb, szer. ............................ mb, pow. .................... m²
Powierzchnia pasa drogowego zajętego / rzut poziomy / niezwiązanego z funkcjonowaniem
drogi wynosi: ...................... m²
Wykonawcą będzie:
....................................................................................................................................................
Kierownikiem robót będzie:
.....................................................................................................................................................
TERMIN ZAJĘCIA PASA DROGOWEGO: od ................................ do .................................
/licząc też okres doprowadzenia terenu do stanu pierwotnego/.
Do wniosku dołączyć należy:
Plan sytuacyjny z domiarami z zakreślonym kolorem czerwonym, obrysem zajętej powierzchni pasa drogowego.
Szczegółowy harmonogram robót.
Projekt organizacji ruchu drogowego zatwierdzony przez Starostwo Powiatowe w Brzesku /Nr typowego
projektu z instrukcji oznakowania robót prowadzonych w pasie drogowym/.
Uzgodnienia dokumentacji - do wglądu.
................................................................
(podpis Wnioskodawcy)
UWAGA: Teren zajęty obejmuje cały plac budowy tj. miejsce wykopu, odkładu urobku, składowania materiałów
oraz powierzchnię zajętą przez sprzęt i barak.