Formularz F1
Transkrypt
Formularz F1
(F1-02/PKL) Zlecenie na wykonanie usługi Racibórz, dnia …………………..….… ………………………………………. Imię i Nazwisko składającego wniosek ………………………………………. ulica i nr domu ……………………………………… kod i miejscowość ……………………………………… numer telefonu kontaktowego …………………………………….. adres budowy ZAKŁAD WODOCIĄGÓW I KANALIZACJI Sp. z o.o. ul. 1-go Maja 8 47-400 Racibórz Nr.ewidencyjny sprawy……………………………….. Zlecenie wykonania usługi Zlecam wykonanie: - wcinki wodociągowej ø………………mm, - przyłącza wodociągowego ø……………mm, z rur……………….., o długości……………….mb - przyłącza kanalizacyjnego ø……………mm, z rur , o długości……………….mb - budowy sieci wodociągowej ø………….mm, z rur…………………, o długości………………mb - budowy odcinka kanalizacji ø..…………mm, z rur…………………, o długości………………mb do mojego budynku mieszkalnego - placu budowy w…………………….. przy ul. .............................................. zgodnie z zatwierdzonym (uzgodnionym) projektem budowlanym nr………………………….. oraz uczestnictwo w odbiorach robót. Uruchomienie wykonanej sieci i przyłącza nastąpi po odbiorze końcowym i podpisaniu umowy na świadczenie usługi na dostawę wody i odbiór ścieków. NaleŜność płatna po otrzymaniu rachunku w ciągu 14 dni. POUCZENIE Zgodnie z art. 28 ust. 1 i 4 ustawy z dnia 7 czerwca 2001 r. o zbiorowym zaopatrzeniu w wodę i zbiorowym odprowadzaniu ścieków (Dz. U. z 2001 r. nr 72, poz. 747 z późn. zm.), kto bez uprzedniego zawarcia umowy, o której mowa w art. 6 ust. 1, pobiera wodę z urządzeń wodociągowych lub wprowadza ścieki do urządzeń kanalizacyjnych, podlega karze grzywny. *niepotrzebne skreślić ……………………………………………………. Podpis zlecającego Nr wydania: 1/ 15.04.2010 Strona 1/1