zalączniki do umowy C2 2015
Transkrypt
zalączniki do umowy C2 2015
Załącznik nr 1 do UMOWY DOFINANSOWANIA nr .................... z dnia ......................2015 r. Moduł I Obszar C zadanie 2 SPECYFIKACJA DOT. KOSZTÓW UTRZYMANIA SPRAWNOŚCI TECHNICZNEJ POSIADANEGO WÓZKA INWALIDZKIEGO O NAPĘDZIE ELEKTRYCZNYM W ypełnienie niniejszej specyfikacji jest niezbędne w sytuacji, gdy z faktury VAT nie można określić dokładnych parametrów technicznych przedmiotu zakupu/usługi. Przelew środków PFRON zostanie dokonany po nadesłaniu/dostarczeniu poniższej specyfikacji zakupu/usługi oraz wystawionej i podpisanej przez Klienta faktury VAT. Sporządzenie dokładnej specyfikacji zakupu / usługi jest warunkiem przelewu środków PFRON. Jednocześnie informujemy, że beneficjent jest zobowiązany do pisemnego potwierdzenia kosztów utrzymania sprawności technicznej posiadanego wózka inwalidzkiego o napędzie elektrycznym, zgodnie z poniższą specyfikacją. Prosimy o terminową i zgodną z zamówieniem dostawę naprawionego wózka inwalidzkiego o napędzie elektrycznym, jak również o właściwe wypełnienie gwarancji dla Wnioskodawcy. Specyfikacja potwierdzająca zakup dodatkowego wyposażenia, części zamiennych i akumulatorów do posiadanego wózka inwalidzkiego o napędzie elektrycznym i/lub jego niezbędnych napraw, remontów, przeglądów technicznych, konserwacji i renowacji: do FAKTURY VAT NR: .................................................. z dnia ........... 201... roku WYPEŁNIA SPRZEDAWCA Poniesione koszty utrzymania sprawności technicznej posiadanego wózka inwalidzkiego o napędzie elektrycznym Parametry techniczne: (wielkości charakterystyczne) Cena brutto: (w złotych, do dwóch miejsc po przecinku) Zakup części zamiennych, jakich: ………………………………………. ………………………………………. Zakup akumulatora Zakup dodatkowego wyposażenia, jakiego: …………………………….. ………………………………………. Koszty naprawy/remontu Koszty przeglądu technicznego Koszty konserwacji/renowacji Łącznie cena zakupu brutto: …………………………………… Data …………………………………………………………………. pieczątka i podpis SPRZEDAWCY/USŁUGODAWCY Nr NIP ...................................................... Załącznik nr 2 do UMOWY DOFINANSOWANIA nr ................... z dnia ................. 2015 r. Moduł I Obszar C zadanie 2 POTWIERDZENIE ODBIORU ZAKUPU/USŁUGI, KTÓREGO PRZEDMIOTEM BYŁO UTRZYMANIE SPRAWNOPŚCI TECHNICZNEJ POSIDANEGO WÓZKA ELEKTRYCZNEGO DOFINANSOWANEGO ZE ŚRODKÓW PFRON W RAMCH PILOTAŻOWEGO PROGRAMU ,,AKTYWNY SAMORZĄD” Świadoma/y odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 § 1 i § 6 kk. w zw. z art.75 § 2 i art. 83 § 3 kpa. za składanie fałszywych zeznań oświadczam, że wykonana usługa/zakup części jest zgodna ze wskazaniami na fakturze VAT i specyfikacji stanowiącej załącznik nr 1 do umowy dofinansowania. Potwierdzenie wykonania usługi/odbioru zakupionych części kwituję własnoręcznym podpisem. .............................. , data ................... 201….. r. (miejscowość) .................................................... podpis Wnioskodawcy ................................................ Pieczątka i podpis Sprzedawcy 2 3