formularz ofertowy - Krapkowickie Centrum Zdrowia

Załącznik nr 1
do Warunków Szczegółowych
Konkurs Ofert Nr 2/2017
FORMULARZ OFERTOWY
Nazwa i adres Zamawiającego:
Krapkowickie Centrum Zdrowia Sp. z o.o.
os. XXX-lecia 21, 47-303 Krapkowice
Nazwa przedmiotu zamówienia:
Udzielanie świadczeń zdrowotnych w zakresie wykonywania wyszczególnionych badań
laboratoryjnych na rzecz pacjentów Krapkowickiego Centrum Zdrowia Sp. z o.o.
Tryb postępowania:
Konkurs ofert
Nazwa i adres Świadczeniodawcy:
.....................................................................
.....................................................................
....................................................................
(pieczęć Świadczeniodawcy)
Oferuję wykonanie przedmiotu zamówienia za:
Badanie
17-OH Progesteron
ACTH
AFP alfafetoproteina
ALA w moczu
Aldosteron
Szacunkowa
ilość badań
10
90
100
5
15
Alergeny Domowe-Profil alergologiczny
3
AMA M2
3
AMH-Anty Muller Hormon
ANA screen
40
100
ANA1 imunofluorescencji
25
ANA2 immunofluorescencji
35
Androstendion
150
Anty CCP
120
Antybiogram
1500
Anty-GAF(3X) IgA
8
Anty-GAF(3X) IgG
8
Antymykogram
6
Anty-TG przeciw tyreogl.
220
ASCA p/c p/Saccharomyces cerevisiane
6
Awidność IgG CMV
5
Cena
jednostkowa
brutto
wartość
brutto
czas oczekiwania
Awidnosc IgG-Toxoplasma
80
Badanie mykologiczne
50
Borelioza p/c IgG/IgM
450
Borrelia IgG RNAT
15
Borrelia IgM RNAT
15
C peptyd
45
Ca153 r.grucz.piersiowego
CEA
Cholinesteraza
20
250
30
Chromogranina A(guz chromochłonny)
3
CMV-cytomegalia-PCR
2
Cytomegalia IgG/IgM
200
DHEA S
120
Digoksyna
E2 Estradiol
Elastaza trzustkowa w kale
8
400
3
Ferrytyna
Fosfataza kwaśna ACP
10
100
FSH
450
5
Glista ludzka IgG
70
HbA1c Hemoglobina glikowana
50
HE4(ROMA)
6
Helicobacter Ag w kale
150
Helicobacter IgG pylori
45
Herpes IgG Simplex
HIV Ag/Ab Combo
5
550
Homocysteina
10
Hormon wzrostu
25
IgA
30
IgA Chlamydia Pneumoniae
15
IgA p/c Krztusiec
45
IgA Transglutaminaza tk.
30
IgE
IgE sp. banan
IgE sp. bialko jaja
IgE sp. brzoza
IgE sp. bylica pospolita
150
5
20
8
3
IgE sp. czekolada
10
IgE sp. gluten /gliadyna
25
IgE sp. jablka
5
IgE sp. kupowka pospolita
3
IgE sp. kurczak
3
IgE sp. marchew
5
IgE sp. pomarancza
5
IgE sp. pomidory
5
IgE sp. pszenica
10
IgE sp. siersc konia E3
3
IgE sp. tymotka lakowa
3
IgE sp. ziemne orzeszki
5
IgE sp.Acarus siro
3
IgE sp.Alfa-laktoalbumina
IgE sp.Alternaria tenuis
IgE sp.Beta-laktoglobulina
35
3
40
IgE sp.cebula
3
IgE sp.chwasty-panel
7
IgE sp.dorsz
IgE sp.farinae roztocze
3
30
IgE sp.grzyby,ple¶nie
5
IgE sp.jajko
3
IgE sp.kakao
3
IgE sp.kazeina
40
IgE sp.kot-siersc
7
Ige sp.kurz domowy
3
IgE sp.laskowy orzech
3
IgE sp.latex
IgE sp.mleko krowie
5
35
IgE sp.psa-siersc
3
IgE sp.pylek olchy
3
IgE sp.roztocze pteronyssinus
IgE sp.truskawka
IgE sp.wczesne trawy
30
3
20
IgE trawy pozne
3
IgE zyto-pokarmowe
8
IgE żyto-wziewne
5
IGF1
25
IgG
20
IgG Borelioza
100
IgG Chlamydia pneumoniae
10
IgG Chlamydia trachomatis
5
IgG CMV-cytomegalia
10
IgG Epstein Barr wirus VCA
45
IgG Ospa wietrzna/polpasiec
3
IgG p/c świnka
3
IgG p/c Krztusiec
45
IgG Różyczka p/c
300
IgG Toxoplasma gondii
100
IgG Transglutaminaza tk.
10
IgG/IgM Chlamydia pneumoniae
40
IgG/IgM Chlamydia trachomatis
15
IgG/IgM Mykoplazma pneumoniae
30
IgM
15
IgM Borelioza
20
IgM Chlamydia pneumoniae
15
IgM Chlamydia trachomatis
IgM CMV-cytomegalia
10
100
IgM Epstein Barr wirus VCA
45
IgM Różyczka p/c
10
IgM Toxoplasma gondii
250
Jad osy IgE sp.
25
Jad pszczoły IgE sp.
25
Jad szerszenia IgE sp.
15
Karbamazepina
6
Katecholaminy
8
Katecholaminy DZM
3
Kortyzol
Kortyzol w DZM
200
5
Kwas foliowy
25
Kwas walproinowy
40
LDH
20
LH
350
Lipaza
150
Mocz-mikroalbuminy
Mononukleoza zakazna
5
30
Mycoplasma i Ureaplasma
5
Nosicielstwo MRSA
5
Odczyn Waaler-Rose
Odra IgG
Ozn.antygenu Chlamydii
50
5
10
P/c anty GAD
3
P/c anty HBc total
6
P/c anty HBe
3
P/c anty HBs
150
P/c anty HCV IIIgeneracja
P/c IgA p/endomysium
1400
10
P/c IgA p/gliadynie
3
P/c IgA/IgG p/endom.i gliad.
3
P/c IgA/IgG p/endomysium
25
P/c IgG Mykoplazma pneumoniae
5
P/c IgG p/endomysium
3
P/c IgM Mykoplazma pneumoniae
8
P/c mitochondrialne
6
P/c p/c receptorom acetylocholiny
3
P/c p/czynnikowi wew.Castlea
3
P/c p/komórkom okładz.żoł±dka APCA
3
P/c-kardiol.IgG IgM
5
P/p ds DNA
3
pANCA
5
pANCA cANCA
15
Panel mieszany/pediatryczny
30
Panel oddechowy
5
Panel pokarmowy
8
Plwocina w kier.gruzlicy
5
Posiew kału
180
Posiew krwi- beztlenowce
550
Posiew krwi- tlenowce
550
Posiew moczu
1200
Posiew nasienia
5
Posiew plwociny
35
Posiew płynu z jam ciała
70
Posiew ropy
35
Posiew w kierunku GBS
550
Poziom insuliny
350
Progesteron
120
Proteinogram
250
PTH-parathormon-Intact
210
Różyczka p/c IgG/IgM
40
S-100
3
SHBG
20
T3
10
T4
10
Test ROMA
test weryfikacji anty HCV
Testosteron
TIBC
280
15
300
6
Toxoplasma gondii IgG/IgM
600
TRAb p/c p/receptorom TSH
240
Transferyna
10
Trawy i Chwasty-Profil allergologiczny
3
VDRL
5
Witamina B 12
500
Witamina D3(25-OH)
750
WOLNE PSA
Wolny Testosteron
Wymaz z gardła,nosa,ucha,ran.....
15
120
1000
Wymaz z pochwy
30
YERSINIA IgA
15
YERSINIA IgG
40
YERSINIA IgM
40
Zn(B,P)
10
RAZEM:
Oświadczam, że zapoznałem się z opisem przedmiotu zamówienia i nie wnoszę do niego
zastrzeżeń.
Zobowiązuję się do podpisania umowy na warunkach określonych w Istotnych Warunkach
Umowy.
............................., dnia ....................
...............................................
(podpis i pieczęcie osób uprawnionych do
reprezentowania Oferenta)