docFORMULARR RGŁOSRNNIOWY
download 
Reklamacja Transkrypt
FORMULARR RGŁOSRNNIOWY
mrojekt współfinansowanó ze środków rnii buropejskiej w ramach buropejskiego cunduszu ppołecznego aata wpływu cormularza zgłoszeniowego: ………………………………. Numer cormularza: ………………………………. modpis osoby przyjmującej: ………………………………. FORMULARR RGŁOSRNNIOWY Edukacja drogą do sukcesu mrojekt mrogram / mriorótet Iu. oozwój wókształcenia i kompetencji w regionach 9.1. tórównówanie szans edukacójnóch i zapewnienie wósokiej jakości usług edukacójnóch świadczonóch w sóstemie oświató / 9.1.2 tórównówanie szans edukacójnóch uczniów z grup o utrudnionóm dostępie do edukacji oraz zmniejszenie różnic w jakości usług edukacójnóch aziałanie / moddziałanie IK aane podstawowe NF kazwiskoW ……………………………………………… PF kumer mbpbiW f||ff||ff||ff||ff||ff||ff||ff||ff||ff||ff||f 4F tókształcenieW _rakW RF PłećW hobietaW IIK TF UF NMF IIIK NOF u | modstawoweW □ MężczóznaW □ OF fmię EimionaFW …………………………………… □ | dimnazjalneW □ | monadgimnazjalneW □ | tóższeW □ SF tiek w chwili przóstępowania do projektuW ………… latK Adres zameldowania tojewództwoW wachodniopomorskie | mowiatW arawski | dminaW halisz momK| hod pocztowóW TUJR4M □ | wiejski □ jiejscowośćW ………………………………… 9F lbszarW miejski rlicaW ……………………………………… NNF kr domuW ………K kr lokaluW ……… Adres do korespondencji (jeżeli inny niż adres zameldowania) …………………………………………………………………………………………………………………………KK IsK aane kontaktowe NPF TelK stacjonarnóW f||ff||ff||ff||ff||ff||ff||ff||ff||f| TelK komKW f||ff||ff||ff||ff||ff||ff||ff||ff||f NTF sK NUF sIK Adres pocztó elektronicznej EemailFW ………………………………………………………………………KKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKK ptatus na rynku pracy w chwili przystąpienia do projektu lsoba nieaktówna zawodowoI w tómW osoba ucząca sięW takW u | nieW □ | kazwa szkołóW pm momierzón lświadczenie rodzica / opiekuna ucznia / uczennicy OświadczamI że sónLcórka jest uczniemLuczennicą pzkoły modstawowej w momierzynie – klasaW ……………K mrawdziwość podanóch przeze mnie informacji potwierdzam własnoręcznóm podpisemK ………………………I dnia ………………OMNP rK Emiejscowość i dataF …………………………………………………KK Eczótelnó podpis rodzica L opiekunaF sIIK lświadczenie o zapoznaniu się z oegulaminem rekrutacji OświadczamI że zapoznałem L zapoznałam się z oegulaminem rekrutacji oraz w pełni akceptuję jego zapisóK ………………………I dnia ………………OMNP rK Emiejscowość i dataF …………………………………………………KK Eczótelnó podpis rodzica L opiekunaF sIIK aeklaracja uczestnictwa w projekcie gaI niżej podpisanaLó ………………………………………………………………………… deklaruję udział mojego sónaLcórki …………………………………………………………… w projekcie pnK „bdukacja drogą do sukcesu” aofinansowanóm ze środków buropejskiego cunduszu ppołecznego i dminó halisz momorski w ramach mriorótetu fuK oozwój wókształcenia i kompetencji w regionachI aziałania 9KNK tórównówanie szans edukacójnóch i zapewnienie wósokiej jakości usług edukacójnóch świadczonóch w sóstemie oświatóI moddziałania 9KNKO tórównówanie szans edukacójnóch uczniów z grup o utrudnionóm dostępie do edukacji oraz zmniejszenie różnic w jakości usług edukacójnóchI mrogramu lperacójnego hapitał iudzkiI OMMTJOMNPK wgłaszam udział sóna L córki w projekcie w wóbranóch rodzajach wsparcia Eproszę zaznaczóć właściwą opcjęFW N tórównówanie dósproporcji edukacójnóch – zajęcia wórównawcze □ NKN wajęcia wórównawcze z matematóki □ NKO wajęcia wórównawcze z jęzóka polskiego □ NKP wajęcia wórównawcze z jęzóka niemieckiego □ oozwijanie umiejętności uczniów w zakresie kompetencji kluczowóch □ OKN wajęcia rozwijające z informatóki □ OKO wajęcia rozwijające z techniki □ OKP wajęcia rozwijające z przedmiotów przórodniczóch □ tsparcie psóchologicznoJpedagogiczne □ PKN Terapia pedagogiczna □ PKO pocjoterapia □ PKP iogopedia □ wajęcia poradnictwo i doradztwo edukacójnoJzawodowe □ O P 4 gestem świadomaL świadomóI że koszt uczestnictwa mojego sóna L mojej córki w projekcie pokrówanó jest ze środków rnii buropejskiejI budżetu państwa oraz dminó halisz momorskiK t związku z tóm zobowiązuje się doW J sóstematócznego uczestnictwa sóna L córki w minK UMB zajęć oraz wópełniania niezbędnóch dokumentów dotK badania postępu realizacji projektuK ………………………I dnia ………………OMNP rK Emiejscowość i dataF …………………………………………… Eczótelnó podpis rodzica L opiekunaF sIIIK wgoda na wykorzystanie wizerunku rdzielam dminie halisz momorski nieodwołalnego i nieodpłatnego wókorzóstania zdjęć z wizerunkiem mego dziecka bez konieczności każdorazowego ich zatwierdzaniaK wgoda obejmuje wókorzóstanieI utrwalanieI obróbkę i powielanie wókonówanóch zdjęćI za pośrednictwem dowolnego medium wółącznie w celu prowadzonóch przez _eneficjenta działań informacójnoJ promocójnóch w ramach projektu pnK bdukacja drogą do sukcesuI w okresie do PNKMTKOMN4 rK ………………………I dnia ………………OMNP rK Emiejscowość i dataF …………………………………………… Eczótelnó podpis rodzica L opiekunaF IuK lświadczenie o wyrażeniu zgody na przetwarzania danych osobowych NF administratorem moich danóch osobowóch jest jinister oozwoju oegionalnego pełniącó funkcję fnstótucji warządzającej dla mrogramu lperacójnego hapitał iudzkiI mającó siedzibę przó ulK tspólna OL4I MMJ9OS tarszawa; OF podstawę prawną przetwarzania moich danóch osobowóch stanowi artK OP ustK N pkt O lub artK OT ustKO pkt O ustawó z dnia O9 sierpnia N99T rK o ochronie danóch osobowóch EazK rK z OMMO rK kr NMN pozK 9OS z późnK zmKF PF moje dane osobowe będą przetwarzane wółącznie w celu udzielenia wsparciaI realizacji projektu Edukacja drogą do sukcesuI ewaluacjiI kontroliI monitoringu i sprawozdawczości w ramach mrogramu lperacójnego hapitał iudzkiX 4F moje dane osobowe zostałó powierzone do przetwarzania fnstótucji mośredniczącej J tojewódzkiemu rrzędowi mracó w pzczecinieI ulK AK jickiewicza 4NI TMJPUP pzczecinI _eneficjentowi realizującemu projekt – dminie halisz momorskiI ulK tolności ORI 78-R40 halisz momorski oraz podmiotomI które na zlecenie _eneficjenta uczestniczą w realizacji projektuK joje dane osobowe mogą zostać udostępnione firmom badawczóm realizującóm na zlecenie fnstótucji warządzającej ml hiI fnstótucji mośredniczącej lub _eneficjenta badania ewaluacójne w ramach ml hi oraz specjalistócznóm firmom realizującóm na zlecenie fnstótucji warządzającej ml hi lub fnstótucji mośredniczącej kontrole w ramach ml hiK RF podanie danóch jest dobrowolneI aczkolwiek odmowa ich podania jest równoznaczna z brakiem możliwości udzielenia wsparcia w ramach mrojektuX SF mam prawo dostępu do treści swoich danóch i ich poprawianiaK ………………………I dnia ………………OMNP rK Emiejscowość i dataF …………………………………………… Eczótelnó podpis rodzica L opiekunaF