konkurs fotograficzny „cztery pory roku” formularz zgłoszeniowy
Transkrypt
konkurs fotograficzny „cztery pory roku” formularz zgłoszeniowy
KONKURS FOTOGRAFICZNY „CZTERY PORY ROKU” FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY Imię i nazwisko: …………………………………………………………………………….. Adres: …………..……………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………….................................. Numer telefonu: ……………………………………………………………………………… Adres e-mail:………………………………………………………………………………… Tytuł fotografii:…………………………………………………………………………………. Data i miejsce jej wykonania…………………………………………………………………… Tytuł fotografii:…………………………………………………………………………………. Data i miejsce jej wykonania…………………………………………………………………… Tytuł fotografii:…………………………………………………………………………………. Data i miejsce jej wykonania…………………………………………………………………… Tytuł fotografii:…………………………………………………………………………………. Data i miejsce jej wykonania…………………………………………………………………… Tytuł fotografii:…………………………………………………………………………………. Data i miejsce jej wykonania…………………………………………………………………… OŚWIADCZENIE 1. Oświadczam, że znam i akceptuję warunki Regulaminu Konkursu Fotograficznego „Cztery pory roku”. 2. Wyrażam zgodę na przechowywanie i przetwarzanie moich danych osobowych dla potrzeb związanych z przeprowadzeniem konkursu przez Gminny Ośrodek Kultury w Hażlachu, ul. Główna 37, 43-419 Hażlach przy zachowaniu zasad określonych w ustawie o ochronie danych osobowych (Dz.U. z 2002 r. nr 101, poz. 926). Równocześnie informuję, że zostałem/am poinformowany o prawie dostępu do treści swoich danych oraz ich poprawienia. 3. Wyrażam zgodę na udzielenie Organizatorowi nieodpłatnej, niewyłącznej i bezterminowej licencji na wykorzystanie z poszanowaniem autorskich praw osobistych autorów zgłoszonych prac w zakresie wskazanych w Regulaminie Konkursu Fotograficznego „Cztery pory roku”. 4. Oświadczam, że złożone przeze mnie prace nie naruszają praw autorskich osób trzecich (w szczególności praw majątkowych i autorskich). ……………………………………………. Miejscowość i data …………………………………………………. Podpis uczestnika