Zlecenie badania parazytologicznego

OL PSSE Ostrów Maz.
Załącznik nr 3 z dnia 15.06.2016 do I-E-17 Wydanie 6 strona 1/2
ZLECENIE BADANIA PARAZYTOLOGICZNEGO
Powiatowa Stacja Sanitarno-Epidemiologiczna
Ostrów Mazowiecka
Nazwa i adres klienta
Pieczęć i podpis lekarza zlecającego badanie
Imię i nazwisko pacjenta.............................................................................................telefon .........................................................
Data urodzenia.........................................................................PESEL....................................................................
płeć – M/K*
Adres.................................................................................................................................................................................................
Badanie laboratoryjne w kierunku: pasożytów przewodu pokarmowego
Rodzaj próbki :
I. ................................................
II. ...................................................
Data i godz. pobrania próbki I. .................................................
II. ...................................................
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
Próbka pobrana od : zdrowego, chorego*.
Cel badania: diagnostyka.
Istotne dane kliniczne pacjenta .....................................................................................................................................................................
Dane osoby pobierającej próbkę : ...................................................................................................................................................................
Termin realizacji badania: 3 dni od daty przyjęcia próbki.
Metoda badawcza: Parazytologiczne badanie kału i wymazu z odbytu PB-E-02 wyd. 2 z dn. 08.08.2008 r.
metoda akredytowana (certyfikat PCA Nr AB 581, zakres akredytacji dostępny na www.pca.gov.pl)
Niepewność badania: informacja dostępna w laboratorium.
Przekazanie sprawozdania z badania: odbiór osobisty, przez upoważnioną osobę, pocztą*.
Miejsce przesłania wyniku lub dane osoby upoważnionej do odebrania sprawozdania..................................................................................
...........................................................................................................................................................................................................................
Forma płatności: gotówką w kasie PSSE w Ostrowi Mazowieckiej, przelewem, nie dotyczy*.
Klient/pacjent ma prawo do złożenia reklamacji (koszty reklamacji uzasadnionej ponosi zleceniobiorca, nieuzasadnionej – klient).
Klient/pacjent ma prawo do ochrony praw własności oraz zachowania poufności wyników badań.
Klient/pacjent zgadza się na przetwarzanie swoich danych osobowych w zakresie niezbędnym do realizacji zlecenia zgodnie z art. 24
ust.1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2015 r., poz. 2135 z późniejszymi zmianami).
Klient/pacjent przyjął do wiadomości informację o obowiązku zgłaszania przez laboratorium dodatnich wyników badań w kierunku
biologicznych czynników chorobotwórczych do właściwego terytorialnie Państwowego Powiatowego Inspektora Sanitarnego.
Klient/pacjent oświadcza, że dostarczona próbka/próbki do badań zostały pobrane i transportowane zgodnie z aktualną instrukcją
I-E-18 Pobieranie i transport materiału do badań laboratoryjnych (sposób pobierania i transportu próbek dostępny na stronie internetowej
www.psseostrow.cal.pl)
* właściwe podkreślić
.......................................................................
Podpis klienta/pacjenta
WYPEŁNIA LABORATORIUM
Identyfikator zlecenia.......................................................................................................................................................................
Kod próbki :
I. ......................................................
Uwagi o stanie próbek ….........................................................................
II. .....................................................
Data i godz. przyjęcia próbek …..............................................................
Rezultat przeglądu - pozytywny/negatywny (właściwe podkreślić)
.................................................................
Data i podpis osoby dokonującej
.............................................................
Podpis osoby przyjmującej próbki
przeglądu zlecenia
OL PSSE Ostrów Maz.
Załącznik nr 3 z dnia 15.06.2016 do I-E-17 Wydanie 6 strona 2/2
POBIERANIE KAŁU
1. Kał należy oddać (po wcześniejszym opróżnieniu pęcherza moczowego) do czystego, suchego naczynia,
z którego następnie pobrać próbkę do badania.
2. Za pomocą łopatki dołączonej do kałówki pobrać próbkę kału około 2/3 pojemnika.
3. Kałówkę opisać imieniem i nazwiskiem badanego.
POBIERANIE WYMAZU Z ODBYTU
w kierunku jaj owsików
1. Wymaz z odbytu pobieramy za pomocą szklanej bagietki owiniętej folią umieszczonej w probówce.
2. Wymaz należy pobrać rano, przed myciem i wypróżnieniem.
3. Potrzeć skórę wokół odbytu szklaną bagietką owiniętą folią (nie zdejmując folii !!!).
4. Bagietkę włożyć do plastikowej probówki i opisać imieniem i nazwiskiem badanego.
Próbki przyjmujemy w PSSE w Ostrowi Mazowieckiej ul. Lubiejewska 5
od poniedziałku do czwartku w godz. od 800 – 1200
Płatność w kasie PSSE w Ostrowi Mazowieckiej ul. Sikorskiego 3 lub przelewem
na konto nr 47 1010 1010 0115 1422 3100 0000 wg aktualnie obowiązującego cennika
Szczegółowe informacje można uzyskać telefonicznie pod numerem: 29 644 06 80 wew. 30 lub 70