deklaracja kontynuacji - Pałac Młodzieży w Bydgoszczy
Transkrypt
deklaracja kontynuacji - Pałac Młodzieży w Bydgoszczy
DEKLARACJA KONTYNUACJI UCZESTNICTWA W GRUPIE ZAJĘĆ STAŁYCH PAŁACU MŁODZIEŻY W BYDGOSZCZY Ja niżej podpisany……………………………………………………………………………………… (rodzic / opiekun prawny / uczestnik pełnoletni*) deklaruję kontynuację uczestniczenia mojego syna / córki / swoją* w zajęciach stałych realizowanych przez Pałac Młodzieży w Bydgoszczy w roku szkolnym 2014/2015. Pełna nazwa kontynuowanych zajęć:………………………………………………………………………………………………….. Symbol z dziennika zajęć (wypełnia nauczyciel):………………………………………………………………………………….. Imię i nazwisko nauczyciela:………………………………………………………………………………………………………………… DANE UCZESTNIKA: Nazwisko i imię uczestnika Imiona rodziców Data urodzenia Pesel Adres zamieszkania Telefon kontaktowy Adres e-mail Zobowiązuję się do potwierdzenia uczestnictwa w zajęciach stałych w Pałacu Młodzieży w roku szkolnym 2014/2015 poprzez wypełnienie karty uczestnika do dnia 10 września 2014. Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych córki / syna / moich* w celu realizacji rekrutacji do Pałacu Młodzieży zgodnie z Ustawą o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 1997, nr 133, poz. 833 z późn. zm.) ……………………………………………………………………………………………… podpis rodzica / opiekuna prawnego / pełnoletniego uczestnika* Uwaga: deklaracje należy składać u nauczyciela prowadzącego grupę do dnia 15 czerwca 2014 r. *niepotrzebne skreślić