Systemy DRG doswiadczenia miedzynarodowe

 Projekt współfinansowany przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego Szkolenie w ramach projektu: „Szkolenia kadry zarządzającej szpitali, posiadających umowę o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej zawartą z oddziałem wojewódzkim Narodowego Funduszu Zdrowia albo udzielających świadczeń zdrowotnych finansowanych ze środków publicznych na podstawie innych tytułów oraz dysponentów środków publicznych w sektorze ochrony zdrowia tj. kadry zarządzającej NFZ” Tytuł szkolenia: „Jednorodne Grupy Pacjentów. Zarządzanie systemem”
„Systemy DRG – doświadczenia międzynarodowe” dr Adam Kozierkiewicz, Dariusz Gilewski Abstrakt wykładu Przedmiot prezentacji stanowi charakterystyka systemów case‐mix (do których należą systemy DRG, JGP) oraz doświadczenia międzynarodowe w tym zakresie. Omawiane są założenia współczesnych systemów case‐mix obecnych w 25 krajach europejskich, niezależnie od wybranego sposobu (ubezpieczeniowego lub budżetowego) finansowania opieki zdrowotnej. Do końca lat 60. miał miejsce ogólnoświatowy trend rozbudowy bazy szpitalnej i przenoszenia ciężaru lecznictwa na szpitale. Jednocześnie znacznie wzrastały nakłady na lecznictwo, co w sprzężeniu zwrotnym dodatnim było związane z rozwojem bazy szpitalnej. Na wzrost kosztów szpitalnych miały również wpływ sposoby finansowania szpitali, w szczególności takie jak: • opłacanie według liczby dni hospitalizacji, • opłacanie według liczby i rodzaju procedur, wykonanych w trakcie leczenia szpitalnego, • opłacanie w oparciu o wielkość infrastruktury. W przypadku opłacania szpitali w oparciu o liczbę dni pobytu obserwowano wzrost czasu hospitalizacji oraz wzrost liczby pacjentów, którzy byli przetrzymywani w szpitalu ponad niezbędny czas terapii. Szpitale wykorzystywały zjawisko polegające na tym, że największe koszty leczenia powstają na początku pobytu w okresie intensywnej diagnostyki i działań terapeutycznych. Wobec tego, gdy tylko jest to możliwe, pacjenci przetrzymywani bywali dłużej w okresie, gdy większość kosztów szpitala stanowią tzw. koszty hotelowe. Ten sposób finansowania był powszechny w krajach niemieckojęzycznych (Niemczech i Szwajcarii), gdzie zapewne nieprzypadkowo jeszcze niedawno (ok. roku 2000) miały miejsce najdłuższe okresy pobytu w szpitalu (odpowiednio 12,4 i 12,0 dni) i to pomimo bardzo rozbudowanej infrastruktury lecznictwa ambulatoryjnego, z ogromnymi możliwościami diagnostycznymi i terapeutycznymi. Ulubionym przez świadczeniodawców i najbardziej zrozumiałym sposobem rozliczania świadczeń jest rozliczanie za usługę (fee‐for‐service). W szpitalnictwie taka forma rozliczania występowała w USA do połowy lat 80. XX wieku, a w niektórych systemach ubezpieczeniowych (tzw. indemnity insurance) stosuje się ją do dziś. Skutkiem tego typu rozliczania jest stały wzrost liczby usług wykonywanych przez szpitale, co jest tym łatwiejsze, że pacjent jest w stałym zasięgu świadczeniodawcy i łatwo można nim dowolnie kierować. W czasie, gdy stosowano ten sposób finansowania świadczeń, koszty szpitalnictwa w USA wzrastały o 20% rocznie. Liczba niektórych procedur terapeutycznych z kolei tak znacznie wzrastała, że powodowało to wręcz obawy o bezpieczeństwo pacjentów. Zastosowanie w 1983 r. DRG jako sposobu finansowania dużej części usług szpitalnych doprowadziło do redukcji tempa przyrostu kosztów do poziomu 8% rocznie. W części krajów z systemami narodowej służby zdrowia, w tym w byłych krajach socjalistycznych, szpitale finansowane były w formie corocznie przyznawanych budżetów. Kolejne roczne budżety różniły się zwykle o procent inflacji, a metodą na skokowy wzrost przychodów było powiększenie infrastruktury (np. wzrost liczby łóżek i personelu). Otrzymując budżet historyczny szpitale były wynagradzane niezależnie od liczby przyjętych pacjentów, zastosowanych procedur i wysiłku personelu. Teoretycznie najbardziej opłacalne w takiej sytuacji byłoby nie przyjmowanie pacjentów w ogóle, zatem takie konsekwencje jak ograniczanie dostępu, spadek jakości usług oraz mierzącej ją satysfakcji pacjentów, były dość rozpowszechnione. W tych okolicznościach powszechnym zjawiskiem było „okresowe” wyłączanie z działalności oddziałów szpitalnych, w celu np. wykonania w nich remontu, który trwał znacznie dłużej niż powinien. W ten sposób, choć alokacja budżetowa na działalność była przyznana, działalności nie wykonywano uzyskując oszczędności w kosztach operacyjnych. W krajach stosujących różne sposoby finansowania świadczeń pojawiały się różne rodzaje problemów. Charakterystyczne że, wszystkie z tych krajów zaczęły stosować to samo lekarstwo, zwane narzędziami case‐mix. W odniesieniu do poszczególnych punktów wyjścia, zastosowanie case‐mix miało na celu osiągnięcie różnych rezultatów: • w przypadku USA i Medicare stosującego opłatę za usługę, zastosowanie case‐mix miało doprowadzić do opanowania eksplozji kosztów w sektorze szpitalnym , • w przypadku Niemiec, Austrii czy Szwajcarii, gdzie wcześniej stosowano budżety oparte na liczbie dni leczenia, zastosowanie case‐mix miało doprowadzić do skrócenia czasu pobytu pacjentów, zmniejszenie obłożenia szpitali i w dłuższym okresie, zmniejszenia ilości miejsc w szpitalach, • w przypadku Anglii, Węgier czy Francji, gdzie wcześniej stosowano budżety historyczne, oparte na wielkości infrastruktury, zastosowanie case‐mix miało zwiększyć produktywność i dostęp do usług. Systemy case‐mix są głównie sposobem na klasyfikowanie (grupowanie) pacjentów wypisywanych ze szpitali. Sposób wykorzystania tego narzędzia może być bardzo różnorodny, na przykład jako: • narzędzia do rozliczania transakcji leczenia pojedynczych pacjentów – taki sposób wykorzystania stosuje się do rozliczania incydentalnych przypadków leczenia tzw. obcych pacjentów w systemie portugalskim czy duńskim, • narzędzia rozliczania kontraktów globalnych, często podpisywanych w formie cost‐volume, czyli określających spodziewane globalne przychody szpitala w ciągu roku z jednej strony, oraz liczbę pacjentów (czy raczej punktów przeliczeniowych) z drugiej, 2
• narzędzia oceny produktywności szpitali finansowanych na zasadach budżetów globalnych – taki sposób zarządzania szpitalami stosują lokalne samorządy w krajach skandynawskich. System case‐mix w rozliczaniu usług szpitalnych stosowany jest w USA, Australii i większości krajów Europy. Nie zmienia to faktu, że system finansowania szpitali w tych krajach może się zasadniczo różnić. Podstawowym zadaniem instytucji wdrażających system case‐mix powinno być zatem określenie sposobu zastosowania systemu w danym kraju. Zasadniczo zastosowanie narzędzi case‐mix w odniesieniu do finansowania usług zdrowotnych może przybierać formy: • rozliczania leczenia poszczególnych przypadków (cases) według stawek określonych w wagach punktowych lub bezpośrednio przy pomocy cen; • rozliczania blokowych (globalnych) rocznych kontraktów przy pomocy sumy punktów wynikających z leczenia wszystkich pacjentów w danym roku; • monitorowania produktywności szpitali dysponujących rocznymi budżetami. Najbardziej oczywistym sposobem wykorzystania systemu DRG wydawałoby się opłacanie szpitali według skali punktowej tego systemu, dokonując płatności za każdego przyjętego pacjenta należącego do danej grupy. Byłby to zatem model typu fee‐per‐case w czystej postaci. Tego typu rozliczenia stosuje się jednak stosunkowo rzadko, głównie w przypadkach incydentalnych płatności wykonywanych między płatnikiem a świadczeniodawcą, którzy nie mają ze sobą stałych relacji. Przykładem takiego zastosowania systemu jest Portugalia czy Dania, przy tym stanowi to margines przepływów finansowych w tym kraju. Sytuacja taka występuje również w niektórych przypadkach szpitali amerykańskich, gdzie rachunki za pacjentów poszczególnych ubezpieczycieli realizowane są post factum. W wymienionych przypadkach dochodzi do rozliczania pojedynczych pacjentów, np. leczonych w szpitalach niemających stałych relacji z danym płatnikiem. Najczęstszym sposobem wykorzystania narzędzia case‐mix jest sytuacja, gdy w kontraktach ze szpitalami zakłada się pewną liczbę pacjentów zaklasyfikowanych do grup, co daje pewną pulę punktów przeliczeniowych (volume) i globalną kwotę za osiągnięcie tej liczby usług (wolumenu produkcji usług). Pod koniec okresu rozliczeniowego następuje sprawdzenie, na ile rzeczywiste wielkości zgadzają się z założonymi. Wtedy też kwoty wynagrodzenia są ewentualnie korygowane, czy to w górę czy też w dół. W ten sposób działa tzw. Prospective Payment System, czyli dominujący w Stanach Zjednoczonych sposób wykorzystania DRG, realizowany przez stanowo‐federalne programy Medicare i Medicaid, a także francuski system PMSI. Częstym sposobem wykorzystania narzędzi case‐mix jest monitorowanie aktywności szpitali finansowanych w trybie budżetowym. Taka forma wykorzystania tego narzędzia nie zakłada bezpośredniego wpływu wyniku pomiaru aktywności (np. liczby punktów w ciągu roku) na budżet szpitala. W takiej sytuacji najczęściej wyniki pomiarów służą do porównań (np. różnych szpitali należących do tego samego publicznego właściciela) i ewentualnie stopniowe wywoływanie zmiany poprzez presję na zarząd. Oprócz zastosowań w finansowaniu świadczeń, systemy case‐mix stosowane są w wewnętrznym zarządzaniu szpitalem, budżetowaniu oddziałów czy zarządzaniu jakością. Przez ostatnie 25 lat system DRG, poddawany lokalnym modyfikacjom, znajduje akceptację władz odpowiedzialnych za finansowanie lecznictwa szpitalnego w krajach europejskich. Systemy case‐mix mają charakter otwarty, ciągle ewoluują i doskonalą przyjęte rozwiązania w celu optymalizacji kosztów lecznictwa szpitalnego. Zakres danych w każdym z tych systemów jest taki sam, a podstawowe elementy to kody chorób i procedur medycznych. 3
Proces doskonalenia systemów case‐mix wymaga dysponowania przez płatnika porównywalnymi danymi na temat kosztów ponoszonych przez szpitale na leczenie pacjentów. Porównywalność gromadzonych danych ma znaczenie pierwszorzędne, nawet jeżeli informacje o kosztach szpitali nie są precyzyjne. W krajach posiadających zaawansowany system case‐mix szpitale nie utajniają kosztów, nawet w tych o najbardziej rynkowym nastawieniu do ochrony zdrowia, jak USA. 4