QBE INSURANCE (EUROPE) LIMITED Ubezpieczenie GAP

QBE INSURANCE (EUROPE) LIMITED
Ubezpieczenie GAP - Formularz zgłoszenia zdarzenia ubezpieczeniowego
PL
CZĘŚD A - 1/2
WAŻNE INSTRUKCJE DLA UBEZPIECZONEGO:
1. CZĘŚD A musi byd wypełniona i dostarczona Ubezpieczycielowi bezzwłocznie po zdarzeniu ubezpieczeniowym.
2. Każde opóźnienie wpływające na właściwą ocenę roszczenia, może byd powodem obniżenia odszkodowania lub braku zgody na jego wypłatę.
3. Proszę wypełnid cały formularz i upewnid się, czy wszystkie informacje są wpisane. Jeśli konieczne, proszę wpisad pozostałe informacje na osobnych, podpisanych kartkach papieru.
4. Niewypełniony lub niepodpisany na każdej stronie przez Ubezpieczonego formularz zostanie odrzucony przez Ubezpieczyciela. Rozpatrywanie zdarzenia rozpocznie się po otrzymaniu
prawidłowo wypełnionego i podpisanego przez Ubezpieczonego formularza.
5. W komunikacji i korespondencji z Ubezpieczycielem proszę zawsze podawad numer zdarzenia ubezpieczeniowego podany w liście rejestracyjnym oraz numer polisy GAP.
6. Określenia stosowane w tym formularzu mają takie same znaczenia jak w Ogólnych Warunkach Ubezpieczenia GAP.
Numer Umowy
ubezpieczenia:
Numer Zdarzenia (znajduje się w
Liście Rejestracyjnym):
Informacje o Ubezpieczonym:
Informacje o pojeździe:
Nazwa firmy (*):
Marka:
NIP (*):
Typ/Wersja/Rodzaj pojazdu:
Nazwisko Ubezpieczonego/
Upoważnionego (*):
Właściciel pojazdu (wg. Dowodu
Rej.):
Imię Ubezpieczonego/
Upoważnionego (*):
Dlaczego Ubezpieczony nie jest
Właścicielem:
PESEL Ubezpieczonego/
Upoważnionego (*):
Użytkownik pojazdu (wg.
Dowodu Rej.):
Telefon:
Numer rej. pojazdu:
E-mail:
VIN (Vehicle Identification
Number):
Adres do korespondencji Ulica:
Stan pojazdu na początku
ubezpieczenia (Nowy/Używany):
Adres do korespondencji Miasto:
Kategoria pojazdu
(Osobowy/Użytkowy):
Adres do korespondencji Kod:
Stan km w momencie
wystąpienia szkody:
Adres do korespondencji Inne -1:
Stan poj. w momencie zdarzenia
(wcześniejsze uszkodz.):
Adres do korespondencji Inne-2:
Data zakupu pojazdu:
Kto kierował pojazdem w
momencie zdarzenia:
Miejsce zakupu pojazdu:
Jeśli nie Ubezpieczony dlaczego ktoś inny:
Cena zakupu pojazdu wg faktury:
Jeśli nie Ubezpieczony gdzie był wtedy Ubezp.:
Jak finansowano zakup pojazdu
(gotówka/kredyt/leasing/...):
Jeśli nie Ubezpieczony stopieo pokrewieostwa:
Badanie techniczne ważne do:
Jeśli nie Ubezpieczony - kto
go poinformował:
Gdzie i kiedy pojazd był ostatnio
serwisowany:
Poprzednie szkody całkowite
Ubezpieczonego - 1:
Data i przebieg pojazdu na dzieo
ostatniego serwisu:
Poprzednie szkody całkowite
Ubezpieczonego - 2:
Ubezpieczenie PodstawoweNazwa Ubezpieczyciela:
Ubezpieczony - informacje
dodatkowe - 1:
Ubezpieczyciel Podstawowy Numer Umowy Ubezpieczenia:
Ubezpieczony - informacje
dodatkowe - 2:
Ubezpieczenie Podstawoweudział własny (%; kwota min.):
Ubezpieczony - informacje
dodatkowe - 3:
Inne ubezpieczenia pojazdu
(GAP, udział własny,...):
(*) Jeśli Ubezpieczony nie jest osobą fizyczną - proszę podad dane osoby upoważnionej do reprezentacji
Oświadczam, że wszystkie podane przeze mnie informacje są prawdziwe. Jestem świadomy/a konsekwencji karnych wynikających z podania fałszywych informacji w niniejszym
formularzu.
Podpisano w:
Data:
Podpis Ubezpieczającego/
Ubezpieczonego:
Proszę przejśd do CZĘŚCI A -2/2
GAP_Claim_Form_(A1/2)-Version_20110401
QBE INSURANCE (EUROPE) LIMITED
CZĘŚD A - 2/2
Ubezpieczenie GAP - Formularz zgłoszenia zdarzenia ubezpieczeniowego
Numer Umowy
ubezpieczenia:
Numer Zdarzenia (znajduje się w
Liście Rejestracyjnym):
Informacje o zdarzeniu:
Data, godzina i miejsce powstania
szkody:
Jaki był powód podróży pojazdem:
Opis powstania szkody - szczegóły (w
razie potrzeby dołączyd opis na
osobnej kartce):
Dochodzenie Policji (data i godzina
zgłoszenia, kto zgłosił):
Policja (kontakt, numer sprawy):
Jeśli nie zgłoszono Policji - dlaczego:
Jeśli nie zgłoszono Policji - inny,
odpowiedni dokument:
Świadek zdarzenia (kontakt/stopieo
pokrewieostwa z Ubezpieczonym):
Ubezpieczyciel Podst.-z kim i kiedy się
kontaktowano (nr kontaktowy):
Uszkodzenie pojazdu (wypadek/żywioł/inne):
Kradzież pojazdu:
Rodzaj szkody
(kolizja/żywioł/inne):
W jaki sposób odkryto kradzież:
Inne pojazdy biorące udział
w zdarzeniu:
Kto odkrył, że pojazd został
skradziony:
Inni uczestnicy zdarzenia:
Kiedy pojazd widziano ostatni
raz - dokł. data i godz.:
Ilu pasażerów było w
pojazdach:
Gdzie pojazd był widziany ostatni
raz - dokł. miejsce:
Ranni:
Jeśli nie w siedzibie
Ubezpieczającego - dlaczego?:
Wyniki testu alkoholowego
(wszyscy uczestnicy):
Kto widział pojazd po raz ostatni:
Czy któraś ze stron przyznaje
swoją winę - kto, dlaczego:
Kto i kiedy użytkował pojazd po
raz ostatni:
Czy uczestnicy komunikowali
się ze sobą po zdarzeniu:
W jaki sposób pojazd był
zabezpieczony:
Czy Ubezpieczony znał
innego uczest. zdarzenia:
Ile kompletów kluczyków
otrzymano przy zakupie pojazdu:
Czy Ubezpieczony wcześniej
spotkał uczest. zdarzenia:
Ile kompletów kluczyków
przekazano Ubezp. Podst.:
Intensywnośd ruchu
drogowego w chwili
OŚWIADCZENIE I PEŁNOMOCNICTWO:
Ja, niżej podpisany Ubezpieczający/Ubezpieczony, udzielam pełnomocnictwa przedstawicielowi Service Insurance
Polska Sp. z o.o., ul. Czerwioskiego6, 40-123 Katowice (dalej "Administrator") do przeprowadzenia niniejszego
postępowania i współpracy z:
Ubezpieczycielem, dealerem samochodowym, serwisem naprawczym pojazdów, bankiem lub firmą
leasingową, nie wyłączając właściwych organów paostwa i innych osób oraz ich pełnomocników w
następującym zakresie:
-otrzymania informacji dotyczących stanu postępowania ubezpieczeniowego oraz kopii dokumentów dotyczących
Ubezpieczenia Podstawowego lub odszkodowao uzyskanych z tego bądź innego tytułu,
Warunki pogodowe w chwili
zdarzenia:
Prędkośd pojazdów przed/ w
chwili zdarzenia:
Odległośd pomiędzy
pojazdami przed zderzeniem:
-sprawdzenia danych dot. nabycia oraz szczegółów dot. użytkowania pojazdu, także zapisów o kontrolach
serwisowych pojazdu, ustalenia okoliczności, które doprowadziły do powstania zdarzenia ubezpieczeniowego,
Kto i dokąd odholował
pojazd:
-weryfikacji podanych powyżej informacji i oświadczeo, włącznie z prawem wymagania wglądu do wszelkich
dokumentów potwierdzających te oświadczenia.
Jeśli pojazd był przewożony dlaczego:
Wyrażam zgodę na przekazywanie przez Administratora i Ubezpieczyciela Podst. zawartych tu informacji (włącz. z
moimi danymi osob.) dot. mojego Ubezpieczenia Podst., polisy GAP oraz odszkodowania przysług. mi z jej tytułu.
Gdzie pojazd znajduje się
obecnie (kontakt):
Oświadczam również, że wszystkie tutaj zawarte informacje są prawdziwe, a zdarzenie, w wyniku którego
powstało prawo do otrzymania odszkodowania, było nagłe i przypadkowe.
Czy pojazd jest w miejscu
sprzedaży pojazdu i polisy:
Świadome składanie fałszywych oświadczeo i podanie nieprawdziwych informacji w zgłoszeniu zdarzenia
ubezp. Jest karalne. Wszystkie oszustwa ubezpieczeniowe są zgłaszane właściwym organom, a drogą prawną
wymagany jest zwrot wszelkich kosztów i odszkodowao.
Kto zdecydował o przewozie
pojazdu w to miejsce:
Podpisano w:
Data:
Podpis Ubezpieczającego/
Ubezpieczonego:
Proszę przesład wypełniony formularz na adres: Service Insurance Polska Sp. z o.o., ul. Czerwioskiego 6, 40-123 Katowice, tel: +48 32 255 30 33
GAP_Claim_Form_(A2/2)-Version_20110401