FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY Jestem zainteresowany/a

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY
Jestem zainteresowany/a uczestnictwem mojego dziecka w programie wymiany
uczniowskiej ze szkołami gimnazjalnymi w Camas, USA 2014/15.
Dane dziecka:
NAZWISKO:
IMIĘ:
DATA URODZENIA:
NAZWA i ADRES SZKOŁY:
ADRES ZAMIESZKANIA :
Numer telefonu domowego:
Numer telefonu komórkowego rodzica:
Numer telefonu komórkowego dziecka:
Adres e-mail rodzica:
Adres e-mail dziecka:
Zaznacz właściwe:
1. Jestem chętny/a gościć:
 tylko chłopca
 tylko dziewczynę
 chłopca lub dziewczynkę
 więcej niż jedną osobę, np. dziecko plus opiekun
 tylko opiekuna
UWAGI:
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
….