D - Portal Orzeczeń Sądu Apelacyjnego w Poznaniu

UZASADNIENIE
Prokuratura Okręgowa w Koninie w oskarżyła.
1. K. D. , o to, że: w okresie od 27 do 28 listopada 2006 roku w P., jako ordynator Oddziału (...) Szpitala (...) w
P., na którym ciążył obowiązek opieki nad pacjentką K. M. (1), będącą w ciąży bliźniaczej, naraził ją na bezpośrednie
niebezpieczeństwo utraty życia lub ciężkiego uszczerbku na zdrowiu w ten sposób, że po przeprowadzeniu badania
położniczego K. M. (1), dysponując pełną dokumentacją medyczną dotyczącą stanu jej zdrowia, wskazującą na
ostrą małopłytkowość z zaburzeniami w układzie krzepnięcia, zaniechał przeprowadzenia niezbędnych w tej sytuacji
specjalistycznych badań USG, tj. przepływów maciczno-łożyskowych, które musiałyby wykazać objawy niewydolności
łożysk, a być może cechy ich przedwczesnego oddzielania się, co skutkowało brakiem prawidłowej oceny sytuacji
położniczej i dobrostanu płodów oraz stanu ogólnego matki, w konsekwencji, czego zaniechał podjęcia niezbędnej
decyzji interwencji w postaci rozwiązania ciąży cesarskim cięciem, w wyniku, czego nieumyślnie spowodował śmierć
K. M. (1) i jej dwojga nienarodzonych dzieci –
- to jest o popełnienie przestępstw określonych w art. 160 § 2 kk i art. 155 kk w zw. z art. 11 § 2 kk
2. A. B. , o to, że: w okresie od 27 do 28 listopada 2006 roku w P., pełniąc funkcję starszego lekarza dyżurnego
(nadzorującego)(...) Szpitala (...) w P., będąc bezpośrednim zwierzchnikiem lekarzy dyżurnych oraz wszystkich
pracowników szpitala, odpowiedzialnym za organizację i nadzór nad opieką wszystkich pacjentów, na którym ciążył
obowiązek opieki nad pacjentką K. M. (1), będącą w ciąży bliźniaczej, naraził ją na bezpośrednie niebezpieczeństwo
utraty życia lub ciężkiego uszczerbku na zdrowiu w ten sposób, że po obumarciu pierwszego płodu K. M. (1),
dysponując pełną dokumentacją medyczną, dotyczącą stanu jej zdrowia, wskazującą na ostrą małopłytkowość z
zaburzeniami w układzie krzepnięcia, zaniechał przeprowadzenia niezbędnych w tej sytuacji położniczej badań, USG,
tj. przepływów maciczno-łożyskowych, które musiałyby wykazać objawy niewydolności łożyska, a być może cechy jego
przedwczesnego oddzielania się, co skutkowało brakiem prawidłowej oceny sytuacji położniczej i dobrostanu żyjącego
płodu oraz stanu ogólnego matki, w konsekwencji, czego zaniechał podjęcia niezbędnej decyzji interwencji w postaci
rozwiązania ciąży cesarskim cięciem, w wyniku, czego nieumyślnie spowodował śmierć K. M. (1) i jej nienarodzonego
dziecka –
- to jest o popełnienie przestępstw określonych w art. 160 § 2 kk i art. 155 kk w zw. z art. 11 § 2 kk
Sąd Okręgowy w Poznaniu wyrokiem z dnia 3 października 2014r. w sprawie o sygn. akt XVI.K.12/13 po ponownym
rozpoznaniu sprawy uniewinnił obu oskarżonych od popełnienia zarzucanych im czynów i kosztami procesu w sprawie
obciążył Skarb Państwa.
*****
Apelacje od powyższego wyroku złożyli pełnomocnicy oskarżycielki posiłkowej.
Adwokat B. R. zarzucił Sądowi I instancji: „,naruszenie przepisu postępowania zawartego w art.170 § 1 kpk mające
istotny wpływ na wynik sprawy poprzez oddalenie wniosku dowodowego o przeprowadzenie uzupełniającej opinii
zespołu składającego się z biegłych – prof. B. Ś., prof. M. G. (1), prof. D. W., prof. A. K. w sytuacji, gdy uniemożliwienie
wymienionym biegłym ustosunkowania się do opinii sporządzonej przez biegłych J. W. i M. W. spowodowało uznanie
ich stanowiska za niespójne i sprzeczne, co w konsekwencji skutkowało ustaleniem przez Sąd, że opinia ta nie może
stanowić podstawy poczynienia ustaleń faktycznych…”
Stawiając tak sformułowany zarzut autor tej apelacji wniósł o uchylenie zaskarżonego wyroku i przekazanie sprawy
do ponownego rozpoznania Sądowi Okręgowemu w Poznaniu.
Adwokat K. G. zarzucił Sądowi I instancji:
1/ „…obrazę przepisów postępowania mającą wpływ na treść orzeczenia tj.
a) art.172 kpk, w wyniku nie uwzględnienia wniosku o skonfrontowanie biegłych wydających opinię stanowiącą
podstawę aktu oskarżenia z biegłymi dopuszczonymi przez Sąd w związku z uchyleniem wyroku, w sytuacji, gdy opinie
te były miedzy sobą wzajemnie sprzeczne, a jedynie eksperci posiadający merytoryczną wiedzę mogli wyjaśnić zakres
sprzeczności, ich przyczyny,
b) art.193 § 1 kpk w zw. z art.201 kpk w wyniku nie uwzględnienia wniosku i nie przeprowadzenie dowodu z opinii
innego zespołu biegłych, w sytuacji, gdy istnieją dwie wzajemnie sprzeczne ekspertyzy zaliczone w poczet materiału
dowodowego…”
Podnosząc powyższe zarzuty, autor tej apelacji wniósł także o uchylenie zaskarżonego wyroku i przekazanie sprawy
do ponownego rozpoznania przez sąd I instancji.
*****
Sąd Apelacyjny zważył, co następuje:
Od początku postępowania w niniejszej sprawie wiadomym było, że z uwagi na charakter sprawy i konieczność
oceny prawidłowości postępowania lekarzy, dowodem o fundamentalnym znaczeniu dla jej rozstrzygnięcia będzie
opinia biegłych,. Co do tego – zgodne były wszystkie sądy dotychczas orzekające w tej sprawie. Takie stanowisko
zajmował już Sąd Okręgowy w P. w postanowieniu z dnia 22 marca 2010r., kiedy uwzględnił wniosek obrońców
oskarżonych i na podstawie art.345 § 1 kpk zwrócił sprawę Prokuratorowi Okręgowemu w K. w celu uzupełnienia
śledztwa, uznając, że akta sprawy wskazują na istotne braki postępowania. Takie stanowisko zajmował Sąd Apelacyjny
w Poznaniu w postanowieniu z dnia 5 maja 2010r., kiedy uchylił postanowienie Sądu Okręgowego w P. z dnia 22
marca 2010r. o zwrocie sprawy Prokuratorowi Okręgowemu w K. w celu uzupełnienia śledztwa i usunięcia istotnych
braków postępowania, i przekazał sprawę temuż Sądowi do merytorycznego rozpoznania, i w wyroku z dnia 18 grudnia
2012r. w sprawie II.AKa.262/12 kiedy uchylił poprzedni wyrok Sądu Okręgowego i przekazał sprawę do ponownego
rozpoznania.
Obecnie w zaskarżonym wyroku Sąd I instancji oparł swoje ustalenia o opinię sporządzoną łącznie przez specjalistę
hematologa – prof. dr hab. n. med. J. W. oraz ginekologa-położnika prof. dr hab. n. med. M. W., uzupełnioną
zeznaniami złożonymi na rozprawie w dniach 13 czerwca i 17 lipca 2014 roku.
I tak – oceniając postępowanie lekarzy sprawujących opiekę nad K. M. (1) – w tym oskarżonych K. D. i
A. B. - biegli stwierdzili przede wszystkim, że pokrzywdzona była od początku kobietą chorą, z obciążonym
wywiadem zdrowotnym (stłuszczenie wątroby, przewlekła małopłytkowość, hipercholesterolemia, stan po przebytej
splenektomii, przewlekłe zapalenie błony śluzowej żołądka i dwunastnicy, przebycie w przeszłości zespołu
wykrzepiania wewnątrznaczyniowego) – w tej sytuacji zarówno przed zajściem w ciążę jak i w trakcie jej trwania
powinna pozostawać pod opieką najlepszego ośrodka hematologii i ginekologii współpracujących ze sobą. Biegli
podkreślili, że rozpoznanie zespołu Upshaw-Schulmana, na który (jak się okazało 5 lat po śmierci) pokrzywdzona
cierpiała – w warunkach (...) Szpitala (...) w P. w 2006 roku nie było możliwe, wymagało, bowiem oznaczenia
aktywności białka ADAMTS13, czego w tamtym czasie nie wykonywał żaden ośrodek w kraju. Eksperci wskazali, iż
w przypadku braku właściwego rozpoznania i wdrożenia celowanej terapii ( to jest regularnego przetaczania świeżo
mrożonego osocza w celu dostarczenia brakującego enzymu) śmiertelność w przypadku tej choroby wynosi 90%, a
szansy na urodzenie zdrowego dziecka praktycznie nie ma (k. 2335 i k. 2345 oraz k.2464-2466). Zeznając na rozprawie
prof. J. W. stwierdził, że jeżeli leczenie zespołu Upshaw-Schulmana zaczyna się w momencie rozwoju niewydolności
wielonarządowej, to jest szansa w ciągu kilku dni uzyskać poprawę – w rozpoznawanym przypadku czas, jaki upłynął
od wyraźnego pogorszenia stanu zdrowia do momentu nagłego zatrzymania krążenia był niezwykle krótki i eliminował
możliwość skutecznego leczenia (k.2472) – w przypadku nagłego zaostrzenia objawów stosowanie osocza, a nawet
plazmaferezy jest nieskuteczne.
Analizując, jakość opieki nad K. M. (1) biegli stwierdzili, że mimo nieprawidłowych wyników badań laboratoryjnych
ciężarnej (głównie w postaci małopłytkowości), jej stan ogólny był wielokrotnie oceniany, jako dobry. Nasilenie
małopłytkowości było umiarkowane, a liczba płytek na poziomie 70-80 tysięcy nie stanowiła wskazania do
intensywnych działań leczniczych, w tym przetaczania koncentratu krwinek płytkowych – w takiej sytuacji metodą
postępowania jest obserwacja lub – jak w rozpoznawanym przypadku – sterydoterapia.
Autorzy opinii za uzasadnione i prawidłowe uznali także przyjęcie postawy wyczekującej wobec nienarodzonych dzieci
pokrzywdzonej. Zarówno z opinii pisemnej, jak i z zeznań prof. M. W. wynika, że w badaniach kardiotokograficznych
nie było objawów świadczących o bezpośrednim zagrożeniu życia płodów i sugerujących ciężkie niedotlenienie, takich
jak deceleracje czynności serca czy zapis sinusoidalny. Biegły podkreślił, że interpretacja zapisów KTG na przełomie II
i III trymestru ciąży – w szczególności bliźniaczej – jest zawsze trudna i niejednoznaczna, wobec czego podejmowanie
radykalnych decyzji może nastręczać poważnych problemów – aż 60 % zapisów KTG w porodzie przedwczesnym
zaliczana jest do tzw. kategorii II ( zapis podejrzany) – częściej występują deceleracje, bradykardia i zawężona
oscylacja. W zapisach, KTG u żadnego z płodów nie występowały, ani deceleracje czynności serca, ani też rytm
sinusoidalny, a samo zawężenie oscylacji nie jest w tym okresie ciąży wystarczającym wskazaniem do jej ukończenia.
Biegły wskazał, że wprawdzie w dniu 26 listopada 2006 roku w zapisach KTG jednego z płodów stwierdzono oscylację
zawężoną, ale w tym samym czasie oscylacja drugiego płodu była prawidłowa. Gdyby w takiej sytuacji wykonano
cesarskie cięcie, którego celem byłoby ratowanie płodu uznanego za zagrożony, doszłoby jednocześnie do poważnego
narażenia drugiego płodu – wówczas niezagrożonego niedotlenieniem – na poważne konsekwencje związane z
wcześniactwem (k.2343, k. 2468). W ciąży bliźniaczej, zwłaszcza dwukosmówkowej, w której oba płody rozwijają
się niezależnie od siebie w położnictwie obowiązuje zasada, że w przypadku zagrożenia dobrostanu jednego płodu,
należy planować postępowanie na podstawie parametrów płodu o lepszym rokowaniu – takie postępowanie zwiększa,
bowiem szanse na przeżycie i prawidłowy rozwój, chociaż jednego z nienarodzonych dzieci (k. 2347).
Dodatkowo prof. M. W. stwierdził, że zawężona w długim okresie czasu oscylacja serca płodu może być objawem
wewnątrzmacicznego niedotlenienia, ale może też być objawem fizjologicznym lub efektem działania leków ( w tym
podanego K. M. (...)). Biegły podkreślił także, że nie ma, bądź są bardzo ograniczone, możliwości sprawdzenia czy
zapis KTG w danym przypadku wynikał z wieku ciąży czy też z faktycznego stanu płodu – w takim wypadku ze względu
na stan ogólny pacjentki, prawidłowy zapis, KTG drugiego płodu oraz niewykazujące większej dynamiki wyniki badań
należało przyjąć postawę obserwująco-wyczekującą.
Z treści analizowanej opinii wynika, że w czasie, kiedy pokrzywdzona pozostawała pod opieką oskarżonych nie było
wskazań do wykonania cesarskiego cięcia, a podejmowanie jakichkolwiek decyzji o ukończeniu ciąży ze względu na
stan płodu w 28 tygodniu ciąży jest zawsze zagadnieniem problematycznym. Płód w tym wieku ciążowym jest jeszcze
skrajnie niedojrzały do życia pozamacicznego, a urodzenie w tym okresie wiąże się z poważnym wcześniactwem i
wynikającymi z niego groźnymi powikłaniami okresu noworodkowego (k. 2338). Prof. M. W. zeznał na rozprawie,
że przed obumarciem pierwszego płodu nie było bezpośrednich wykładników takiego stanu, nic nie wskazywało na
to, że płód może obumrzeć (k.2470). Z opinii pisemnej wynika natomiast, iż obumarcie jednego z płodów ciąży
bliźniaczej dwukosmówkowej nie stanowi bezpośredniego zagrożenia ani dla ciężarnej, ani dla drugiego płodu (k.
2339) i nie skutkuje koniecznością ukończenia ciąży (k.2471). Biegły ginekolog stwierdził także kategorycznie (nie
podzielając w tym zakresie opinii wyrażanej początkowo przez specjalistów z W.), że na żadnym etapie pobytu K.
M. (1) w szpitalu nie było objawów klinicznych oddzielenia się łożyska (będącego wskazaniem do cesarskiego cięcia
ze względu na zagrożenie życia matki - k.2471), do których należą: nagły, silny ból brzucha, któremu towarzyszy
najczęściej krwawienie, wzmożone napięcie macicy i bolesność uciskowa, gwałtowne pogorszenie się stanu ogólnego
(k. 2467,2468) oraz obecność krwi i skrzepów w jamie macicy podczas wykonywania cesarskiego cięcia (k. 2471).
Biegli wskazali, iż wykonanie badania dopplerowskiego w 28-29 tygodniu ciąży niepowikłanej nadciśnieniem
tętniczym, stanem przedrzucawkowym czy wewnątrzmacicznym zahamowaniem wzrastania płodu, (czyli w tych
sytuacjach, które są konsekwencją przewlekłej niewydolności łożyska) ma bardzo ograniczoną wartość diagnostyczną
– zwłaszcza w ciąży bliźniaczej i nie jest to badanie służące wykrywaniu oddzielenia się łożyska (k.2351, 2467).
Reasumując swoje wywody biegli stwierdzili, że przyczyną śmierci K. M. (1) było nierozpoznane poważne schorzenie
genetyczne – zespół Upshaw-Schulmana, będący typem zakrzepowej plamicy małopłytkowej; wskazany defekt
genetyczny był też najprawdopodobniej powodem śmierci nienarodzonych dzieci. Swoje stanowisko w tym zakresie,
prof. J. W. i prof. M. W. szczegółowo i przekonująco uzasadnili (k.2344,2345).
W tym miejscu podnieść należy, że kwestie związane z opiniami biegłych należy rozważać na tle art. 201 k.p.k. i nie
powinno się stosować art. 170 k.p.k., - którego obrazę zarzuca adwokat R., gdyż mogłoby to prowadzić do sytuacji,
że strona niezadowolona z opinii biegłego mogłaby, raz po raz, żądać powołania kolejnych biegłych, aż któryś z nich
złoży opinię wykazującą to, co strona zamierza udowodnić.
Sprzeczność pomiędzy opiniami może mieć miejsce tylko wtedy, gdy sąd meriti dokonując oceny obu takich
odmiennych w swoich wnioskach opinii nie mógł rozstrzygnąć, w oparciu o całokształt materiału dowodowego i przy
posłużeniu się instrumentarium z art. 7 k.p.k., która z nich winna stanowić podstawę orzekania. Mówiąc kolokwialnie
to Sąd jest najwyższym biegłym i w oparciu o zasadę swobodnej oceny dowodów dokonuje także oceny opinii biegłych.
Art. 201 kpk nie nakłada na Sąd obowiązku ani konfrontowania biegłych, ani powołania kolejnego zespołu biegłych,
jeżeli dwie wcześniejsze opinie są sprzeczne, co do wniosków.
Analizując opinię i zeznania biegłych prof. M. W. i prof. J. W. Sąd Apelacyjny podzielił stanowisko Sądu I instancji, że
nie ma podstaw do zakwestionowania ich wartości dowodowej. Zarówno ekspertyza pisemna jak i zeznania biegłych
są konsekwentne i wzajemnie ze sobą korelują. W przeciwieństwie do biegłych z ośrodka (...), których stanowisko
znacząco ewaluowało w toku procesu, prof. M. W. i prof. J. W. - po zapoznaniu się z całym dostępnym materiałem
dowodowym – wydali opinię jasną i zrozumiałą. Moc przekonująca tej opinii wynika z faktu, że wymieni biegli nie tylko
przedstawili swoją ostateczną konkluzję, ale także wskazali drogę, która doprowadziła ich do odpowiedzi na wszystkie
zadane pytania. Autorzy opinii przytoczyli argumenty oparte na stwierdzonych okolicznościach, które miały związek
z badanymi faktami i które podbudowali fachowymi wyjaśnieniami – pozwoliło to nawet osobom nieposiadającym
wiadomości specjalnych zrozumieć, z jakich powodów biegli ostatecznie zajęli zaprezentowane w swoich wnioskach
końcowych stanowisko.
Zgodnie z utrwalonym orzecznictwem i praktyką sądową, strona powołująca się na istnienie powodów osłabiających
zaufanie do biegłych ma obowiązek przytoczenia ważnych powodów istniejących obiektywnie, które uzasadniają
konieczność powołania innego biegłego (por. np. orzeczenie Sądu Najwyższego wydane w sprawie I KR 12/80, OSN
PG 1980, nr 11, poz. 135) – jest przy tym oczywiste, iż wydanie przez powołanych biegłych opinii niekorzystnej dla
strony za taki powód uznane być nie może.
Opinia biegłych „ (...)” jest zgodna z treścią opinii „prywatnej” prof. dr hab. n. med. R. P. (kierownika Katedry i
Oddziału (...) (...) Uniwersytetu Medycznego w K.), który wskazał m.in., iż małopłytkowość stwierdzona u K. M. (1) była
małopłytkowością przewlekłą, zakwestionował twierdzenie, z którego wynika, że u ciężarnej doszło do DIC (zespołu
wyrzepienia wewnątrznaczyniowego) oraz – powołując się w tym zakresie na szczegółowo wskazaną literaturę - uznał,
iż znaczenie niewykonania badania USG dopplerowskiego zostało bezpodstawnie przecenione. Prof. R. P. przychylił
się do stanowiska prezentowanego przez oskarżonego K. D. i wynikającego z opinii prof. M. W., że podczas pobytu
pokrzywdzonej w szpitalu nie było klinicznych objawów odklejenia łożyska. Wymieniony wyraził pogląd na temat
trudności w ocenie zapisu KTG w omawianym przypadku oraz stwierdził, że wewnątrzmaciczne obumarcie jednego
z płodów nie stanowi samo przez się wskazania do zakończenia ciąży cesarskim cięciem, a ewentualność wykonania
cesarskiego cięcia dla ratowania życia II bliźniaka ( ze względu na zapis KTG) można było rozważyć w ostatnich
godzinach poprzedzających zgon ciężarnej i jej dziecka, (k.488-498) – co jak wynika ze zgromadzonych dowodów
podlegało rozważeniu i ocenie.
Proces diagnozowania i leczenia K. M. (1) był omawiany na posiedzeniu (...) Oddziału (...). Członkowie tego gremium,
po zapoznaniu się z całością dokumentacji medycznej oraz opiniami biegłych z W. i po przeprowadzeniu dyskusji
potwierdzili prawidłowość postępowania lekarzy z (...) Szpitala (...) w P. (k.2037). Stanowisko wyrażone przez
członków (...) ( w tym 18 profesorów, powszechnie uznawanych za autorytety w swojej dziedzinie) jest zbieżne z treścią
sporządzonej dwa lata później opinii biegłych z (...) ośrodka naukowego. Sąd stwierdził, że nie można racjonalnie
zakładać, iż samodzielni pracownicy nauki, specjaliści w dziedzinie ginekologii i położnictwa ( w tym prof. G. B. i prof.
Z. S., na których podręczniki powołuje się w swojej opinii prywatnej prof. R. P.), narażając swój autorytet, niezgodnie
ze wskazaniami nauki i swoim doświadczeniem zawodowym ocenili przypadek K. M. (1) np. po to, aby „ochronić”
oskarżonych – kolegów z tego samego Uniwersytetu.
Reasumując powyższe Sąd stwierdził, że omawiana opinia i zeznania biegłych prof. M. W. i prof. J. W. stanowiła
pełnowartościowy dowód, który mógł stanowić podstawę ustaleń faktycznych w niniejszej sprawie.
Ustalając stan faktyczny Sąd I instancji nie wykorzystał opinii: pisemnej prof. dr hab. B. Ś. i prof. dr hab. M. G. (2)
(k.143-159), pisemnej dodatkowej prof. dr hab. B. Ś., prof. dr hab. M. G. (2), prof. dr hab. A. G. (k.351-363), pisemnej
drugiej opinii dodatkowej autorstwa prof. dr hab. B. Ś. i prof. dr hab. M. G. (2) (k.503-510), ustnej złożonej przez prof.
dr hab. B. Ś. i prof. dr hab. M. G. (2) na rozprawie w dniu 27 stycznia 2011 roku (k. 970-972), ustnej złożonej przez
prof. dr hab. B. Ś., prof. dr hab. M. G. (2) i prof. dra A. G. na rozprawie w dniu 8 sierpnia 2011 roku (k.1250-1265) oraz
w dniu 22 listopada 2011 roku (k.1331-1338), opinii pisemnej z 13 lutego 2012 roku wydanej przez zespół biegłych
w składzie: prof. dr hab. B. Ś., prof. dr hab. M. G. (2), prof. dr hab. A. G., prof. dr hab. D. W., prof. dr hab. A. K.
(k.1570-1574), opinii ustnej z dnia 21 czerwca 2012 roku wydanej przez prof. dr hab. B. Ś., prof. dr hab. M. G. (2), prof.
dr hab. A. G., prof. dr hab. D. W., prof. dr hab. A. K. (k.1660-1674) oraz w dniu 9 sierpnia 2012 roku (k. 1690-1706).
Wnioski kolejnych opinii wydawanych przez tych biegłych w toku prowadzonego postępowania zmieniały się w sposób
znaczący (i to korzystny dla oskarżonych), jednakże analiza treści ekspertyz i zeznań nie doprowadziła do ustalenia
jakie są ostatecznie odpowiedzi autorów opinii na postawione im pytania.
W ocenie Sądu Apelacyjnego, analizując też opinie biegłych wydane w tej sprawie, a poczynając od tej pierwszej z
dnia 31 stycznia 2008r. (karty 143 – 159 tom I akt) poprzez drugą z dnia 23 marca 2009r. (karty 351 – 363 tom II
akt), trzecią z dnia 26 października 2009r. (karty 503 – 510 tom III akt), przesłuchania biegłych na rozprawach w
dniu 8 sierpnia 2011r. (karty 1250 – 1265 tom VI akt), w dniu 22 listopada 2011r. (karty 1313 – 1337 tom VII akt),
czwartą opinię z dnia 13 lutego 2012r. (karty 1570 – 1574 tom VIII akt) i przesłuchania biegłych w dniach 21 czerwca
2012r. (karty 1660 – 1674 tom VII akt) i w dniu 9 sierpnia 2012r. (karty 1691 – 1706 tom VII akt) – nie sposób przyjąć
stanowisko, że opinie te są, przekonujące, rzetelne, pełne, a stanowisko biegłych jasne i wewnętrznie niesprzeczne.
Podkreślić należy, że stanowisko biegłych wyrażane w kolejnych opiniach znacznie ewoluowało.
Już w pierwszej opinii (karta 156 tom I akt) – biegli stwierdzili, że: „…podjęte w klinice postępowanie lekarskie było
prawidłowe aczkolwiek niewystarczające. Istniejące u ciężarnej objawy i wyniki badań laboratoryjnych wskazywały
na ostrą małopłytkowość z zaburzeniami w układzie krzepnięcia. Schorzenie to stwarza zagrożenie dla życia i
zdrowia matki i płodów, dochodzić bowiem może do przedwczesnego oddzielenia łożyska, które to powikłanie
z kolei pogłębia zaburzenia w układzie krzepnięcia, prowadząc do zmian w narządach z ich niewydolnością.
Podstawowym zatem działaniem po przyjęciu ciężarnej do kliniki było przeprowadzenie specjalistycznych badań usg
tj. przepływów maciczno-łożyskowych, oceniających wydolność łożyska i ewentualne jego przedwczesne oddzielenie.
W tym przypadku biorąc pod uwagę wynik badania histopatologicznego obu popłodów – powyższe badania musiałyby
wykazać objawy niewydolności łożysk, a być może cechy ich przedwczesnego oddzielenia się. Zmiany te powodują
bezpośrednie zagrożenie życia płodów.
Co istotne dla odpowiedzialności karnej oskarżonych, powyższy wywód biegłych nie określał w jakim momencie –
pobytu K. M. (1) w Klinice przy ul. (...) te badania miały zostać wykonane. W ocenie Sądu Apelacyjnego późniejsze
opinie biegłych i te pisemne, i te wynikające z ich zeznań składanych na kolejnych rozprawach, co najmniej poddają
wątpliwość, czy do powyższych wniosków nie doprowadził biegłych wynik badania histopatologicznego1 i inne badania
pośmiertne K. M. (1). I tak np. na rozprawie w dniu 8 sierpnia 2011r. biegli przyznali, że klinicznych objawów
przedwczesnego oddzielenia łożyska – takich jak: wzmożone napięcie w macicy, czy krwawienie w macicy i krwawienie
z dróg rodnych nie było. (karta 1254 i 1258 Tom VI akt) Biegli przyznali też, że z całą pewnością w ciąży bliźniaczej ten
rodzaj badania (USG przepływów maciczno-łożyskowych) jest trudniejszy do interpretacji, a przez to badanie takie
jest mniej wiarygodne i jest to zależne od wielu czynników związanych z rodzajem i posadowieniem łożyska w ciąży
mnogiej. Na tej samej rozprawie biegli przyznają, że „…Wśród objawów klinicznych, które reprezentowała pacjentka
wyraźnych symptomów odklejenia łożyska nie było…” (karta 1254 tom VI), by trzy strony protokołu rozprawy dalej, na
pytanie: na jakiej podstawie biegli stwierdzili, że u K. M. doszło do przedwczesnego oddzielenia łożyska odpowiedzieć:
„…na podstawie badania histopatologicznego łożyska…” i dalej na pytanie, czy zdaniem biegłych były jakieś symptomy
tego, iż łożysko się przedwcześnie oddzielało lub mogło się przedwcześnie oddzielić, odpowiedzieli, że „…można to
było podejrzewać na podstawie objawów klinicznych, ciężarna skarżyła się na bardzo dotkliwe bóle, była niespokojna
i pobudzona…” (karta 1257 tom VI akt)
W pierwszej opinii biegli stwierdzili kategorycznie, że zaniechanie opisanego działania i przyjęcie postawy
wyczekującej było postępowaniem nieprawidłowym, noszącym znamiona błędu decyzyjnego (karta 156 tom I akt),
by na rozprawie w dniu 9 sierpnia 2012r. zeznać, że możliwe było jednocześnie przyjęcie postawy wyczekującej,
obserwacyjnej po to by przypadek ten głębiej zdiagnozować (zeznania biegłego prof. M. G. karta 1692 tom VIII akt).
Na tej samej rozprawie biegły M. G. (2) zeznał, że „…Naszym zdaniem cesarskie cięcie u pacjentki należało wykonać w
dniu 26 listopada 2006r…” Takie też kategoryczne stwierdzenie zawarte jest w opinii drugiej z dnia 23 marca 2009r.
(karta 363 tom II akt) - a, ma to istotne znaczenie dla odpowiedzialności karnej oskarżonych – gdyż w dniu 26 listopada
2006r. K. M. (1) nie była pod opieką oskarżonych.
W drugiej opinii biegli stwierdzili m.in., że cięcie cesarskie winno być wykonane po zdiagnozowaniu sytuacji
położniczej (niewydolności łożysk) – tą wiedzę jak się wydaję biegli w dalszym ciągu opierali na wynikach
badania histopatologicznego – i ocenie stanu zdrowia matki (trobocytopenia z objawami zespołu hemolityczno –
mocznicowego) po podaniu płytek krwi. Po wykonaniu tych czynności cięcie cesarskie winno być wykonane jak
najszybciej. By na rozprawie 8 sierpnia 2011r. zeznać, że przy poziomie 70 – 80 tys. nie ma wskazań by w tym
momencie przetaczać płytki (karta 1255 tom VI akt zeznania biegłego prof. M. G.) Na tej samej rozprawie kilka zdań
wcześniej biegły zeznał, że „Uważam, że u K. M. (1) płytki krwi powinny być podane…” (karta 1255 tom VI akt)
Jednocześnie biegły przyznał, że nie zapoznał się z zeznaniami świadka S. S..
Z zeznań świadka S. S. wynika natomiast, że gdyby K. M. (1) wówczas podano płytki krwi, czyli postąpiono zgodnie
z sugestią biegłych, to w przypadku - zakrzepowej plamicy małopłytkowej (tzw. choroby Upshaw-Schülman), co
wiadomo dzisiaj – doprowadziłoby to do zgonu K. M. (1) lub gwałtownego zaostrzenia objawów i już wtedy znacznego
pogorszenia jej stanu zdrowia.
Mimo to na rozprawie w dniu 8 sierpnia 2011r. biegły A. G. nadal utrzymywał, że w przypadku cesarskiego cięcia
płytki krwi powinny być przygotowane i w trakcie cięcia cesarskiego powinna być podjęta decyzja, czy te płytki lekarz
poda czy nie.
W drugiej opinii biegli stwierdzili także, że po zapoznaniu się z dodatkowymi dokumentami sporządzonymi przez
patomorfologa (co znaczy, że było to już po śmierci K. M. (1)) – biegli stwierdzili, że przyczyną śmierci K. M. (1) była
niewydolność wielonarządowa, spowodowana zaburzeniami w układzie krzepnięcia. Przyczyną śmierci płodów była
ich wewnątrzmaciczna zamartwica, spowodowana niewydolnością łożysk. (karta 362 tom II akt)
Na rozprawie w dniu 8 sierpnia 2011 roku biegły – prof. M. G. (2) stwierdził, że „nie kojarzy nazwy choroby
Upshaw Schulmana” (k.1251) oraz wyraził opinię, że „przed zgonem pierwszego płodu badanie KTG oraz stan
pacjentki uzasadniały podjęcie decyzji o wykonaniu cesarskiego cięcia, taką decyzję należało podjąć także po zgonie
pierwszego płodu (k.1251)”. Na szczegółowe pytania dotyczące m.in. zaburzeń krzepnięcia, jednostek chorobowych
różnicujących DIC, konkretne parametry biochemiczne świadczące o DIC, definicję ostrej małopłytkowości, biegły
prof. M. G. (3) udzielał odpowiedzi ogólnych, wymijających, stwierdzając np. „stan ciężarnej – mała ilość płytek
oraz jej stan fizyczny były wystarczające dla stwierdzenia zaburzeń w układzie krzepnięcia”, „to nie był czas na
różnicowanie, to był czas na działanie”, „nie będę składał egzaminu z hematologii”, „parametry małopłytkowości nie są
dokładnie określone – spadek poniżej 20 tysięcy płytek to stan, gdzie liczbę można uznać za ostrą małopłytkowość” (k.
1254), by w końcu stwierdzić, że „ podstawowym działaniem po przyjęciu pacjentki do kliniki było przeprowadzenie
specjalistycznych badań przepływów maciczno-łożyskowych oceniających wydolność łożyska i ewentualne jego
przedwczesne oddzielenie” i „wśród objawów klinicznych, które reprezentowała pacjentka wyraźnych symptomów
odklejenia łożyska nie było” (k. 1254). By w innym miejscu na tej samej rozprawie powiedzieć, że „…Stwierdziliśmy
w opinii, iż doszło do przedwczesnego obumarcia obu łożysk, który to fakt pogłębił zaburzenia w układzie krążenia…”
(karta 1251 tom VI akt)
W ocenie Sądu Apelacyjnego, obie wyżej wskazane okoliczności, jak wykazano powyżej wywiedzione zostały przez
biegłych z wyników badań pośmiertnych K. M. (1), a nie z objawów klinicznych, czego oskarżeni i inni lekarze
opiekujący się K. M. (1) w dniach 26 – 28.11.2006r. wiedzieć nie mogli.
W opinii z 13 lutego 2012 roku biegli powielają ten błąd w dalszym ciągu powołując się na badania histopatologiczne.
(karty 1570 – 1574 tom VIII akt) W tej opinii biegli nadal utrzymują, że stan zdrowia pacjentki przy przyjęciu do
kliniki w P. stwarzał wskazania do rozwiązania ciąży, natomiast nie stanowił żadnych przesłanek do jej utrzymania,
by na rozprawie 9 sierpnia 2012r. zeznać: „…nie było przymusu natychmiastowego rozwiązania ciąży ciężarnej po jej
przyjeździe ze S.. Zrozumiałe jest to, że zespół lekarski szpitala przy ul. (...) mając dokumentację szpitala ze S. chciał
te badania potwierdzić, pogłębić zweryfikować…” Na tej też rozprawie biegły M. G. zeznał, że: „…Badania przepływów
maciczno-łożyskowych mogły być pomocne, ale nie musiały być zlecone. (…) Pominięcie tego badania mogło się
zdarzyć (…) Wykonanie badań przepływów maciczno-łożyskowych było wskazane, ale nie konieczne…” Biegły ten
przyznał także, że „…Nasze myślenie o tej sytuacji jest obecnie skażone myśleniem ex post, tym co wiemy na temat
finału tj. zgonu pacjentki…” A więc po badaniach pośmiertnych.
Na rozprawie 22 listopada 2011 roku biegły prof. A. G. stwierdził, że zaburzenia obserwowane u K. M. (1) nie
wskazywały na DIC (zespół wewnątrznaczyniowego wykrzepiania), a pokrzywdzona trafiła do szpitala w stanie, który
należy określić jako ostrą małopłytkowość – pojęcie to dotyczy zarówno ilości płytek, jak i czasu, w jakim następuje ich
spadek. Wymieniony oświadczył także, że „nie ilość czy stężenie płytek w sytuacji krytycznej czy sytuacji określonej
decyduje o wyborze sposobu postępowania tylko cały stan pacjentki” (k. 1332). Na konkretne pytanie o to, czy K.
M. (1) należało podać płytki, osocze czy krwinki biegły stwierdził ogólnie, że „lekarz powinien wybrać odpowiednią
metodę terapeutyczną”, a oskarżony K. D. „powinien podjąć jednoznaczną decyzję o cesarskim cieciu i zalecić
odpowiednią diagnostykę specjalistyczną, która umożliwiłaby ewentualny korzystny przebieg dla pacjentki również
po rozwiązaniu” (k.1334). Prof. A. G. stwierdził również, że „wskazań internistycznych do cesarskiego cięcia nie było, a
pacjentka miała wskazania do cesarskiego cięcia na początku całego zdarzenia” (k.1335) i cierpiała na małopłytkowość
obwodową w postaci zespołu hemolityczno-mocznicowego (k.1336). Biegły przyznał, że w dniu 28 listopada 2006 roku
w czasie gdy K. M. (1) przebywała na OIOM-ie – żaden z parametrów nie wskazywał jeszcze na stan zagrożenia życia,
z wyjątkiem hemoglobiny, która powodowała głębokie niedotlenienie (k. 1336). Wymieniony stwierdził, że gdyby
przyjąć, iż pokrzywdzona była chora na zespół Upshaw Schulmana podanie jej płytek krwi pogorszyłoby sytuację,
mogło doprowadzić też do zgonu (k.1337). Z kolei M. G. (2) oświadczył stanowczo, że wszystkie parametry ( ale żaden
konkretnie) wskazywały na konieczność wykonania cesarskiego cięcia od momentu przyjęcia do szpitala do chwili
zgonu – nie było żadnych wskazań do postępowania wyczekującego (…). K. M. (1) została przywieziona ze szpitala w
S. w stanie ogólnym ciężkim” (k. 1337).
Nie może budzić wątpliwości, że wyżej wskazane sprzeczności i niekonsekwencje w opiniach i zeznaniach biegłych
„ (...)” zdecydowały o tym że ich opinie Sąd odrzucił. Opinie tych biegłych w ocenie Sądu Apelacyjnego nie udzieliły
jednoznacznych odpowiedzi na pytania Kto? Kiedy? I jakie winien podejmować decyzje lub jakich decyzji nie podjął,
w procesie leczenia K. M. (1)?
Analiza cytowanych wyżej opinii i zeznań prowadzić musi do wniosku, że biegli wielokrotnie zmieniali konkluzje
bez wskazania przesłanek, którymi się kierowali wydając kolejne opinie ( często ze sobą sprzeczne) co sprawiło, że
wartość dowodowa opinii była minimalna i opinie te nie mogły stanowić podstawy do poczynienia ustaleń faktycznych
odpowiadających prawdzie. Dla osób zapoznających się z opiniami nie jest jasne dlaczego w danym momencie eksperci
zajmują takie, a nie inne stanowisko i jaka jest ostateczna odpowiedź na wszystkie postawione im pytania.
Przyczyną zgonu K. M. (1) i jej nienarodzonego dziecka było nierozpoznane schorzenie genetyczne – zespół
Upshaw-Schulmana, a niewskazywane przez oskarżyciela zaniechanie przeprowadzenia badań o wątpliwej wartości
diagnostycznej w wieku ciążowym, w którym była pokrzywdzona.
Gdyby choroba była rozpoznana w czasie ciąży, to przy prawidłowym leczeniu byłaby szansa na powodzenie
pojmowane zarówno jako zdrowie pacjentki jak i jej dzieci, pod warunkiem, że rozpoznanie byłoby postawione przed
istotnym pogorszeniem stanu zdrowia pacjentki (k.2465), co jak ustalono – w 2006 roku nie było możliwe.
Sąd I instancji w całości odrzucił opinię biegłych ośrodka (...), a stanowisko swoje przedstawił w sposób obszerny
i precyzyjny w uzasadnieniu wyroku. Nie doszło zatem do wystąpienia sprzeczności pomiędzy opiniami biegłych. W
sprawie obdarzona walorem pełności i wiarygodności funkcjonowała tylko jedna opinia sporządzona przez specjalistę
hematologa – prof. dr hab. n. med. J. W. oraz ginekologa-położnika prof. dr hab. n. med. M. W. – opinia biegłych
„ (...)”.
Skarżący – pełnomocnicy oskarżycielki posiłkowej nie przedstawili jakichkolwiek argumentów dla zakwestionowania
tych ocen sądu I instancji, a zarzut naruszenia art. 7 k.p.k. i art. 201 k.p.k. oparty li tylko został na fakcie istnienia
dwóch sprzecznych w swoich wnioskach opinii, pomijając już natomiast to, że jedna z nich – „opinia (...)” została
uznana przez Sąd jako niewiarygodna. Taka zatem sytuacja nie może dowodzić istnienia sprzeczności pomiędzy
opiniami biegłych. Sprzeczność ta mogła bowiem mieć miejsce tylko wtedy, gdyby sąd meriti dokonując oceny obu
takich odmiennych w swoich wnioskach opinii nie mógł rozstrzygnąć, w oparciu o całokształt materiału dowodowego
i przy posłużeniu się instrumentarium z art. 7 k.p.k., która z nich winna stanowić podstawę orzekania. Tymczasem
w tej sprawie takich wątpliwości sąd ten nie miał, a odmiennych argumentów skarżący nie przedstawili. (por. także
Postanowienie Sądu Najwyższego z dnia 20 sierpnia 2014 r. w sprawie o sygn. akt II.KK.192/14 LEX nr 1504754)
Nie jest też prawdą, że biegli z W. nie dysponowali pełnym materiałem dowodowym, w szczególności gdy chodzi o
wyniki badań dotyczących rozpoznanego u pokrzywdzonej zespołu Upshaw-Schulmana. Jak już wyżej wskazano na
rozprawie w dniu 8 sierpnia 2011 roku biegły – prof. M. G. (2) stwierdził, że „nie kojarzy nazwy choroby Upshaw
Schulmana” (k.1251)
Z tych też powodów przedstawionych powyżej Sąd Apelacyjny orzekł o utrzymaniu w mocy zaskarżonego wyroku i
uznał obie apelacje za oczywiście bezzasadne.
Sąd zwolnił oskarżycielkę posiłkowa W. M. od ponoszenia kosztów procesu w postępowaniu odwoławczym.
Izabela Pospieska Przemysław Grajzer Janusz Szrama
1 Badanie histopatologiczne – to badanie pod mikroskopem materiału pobranego od pacjenta (lub zwłok) w celu oceny
charakteru procesu chorobowego