Okołooperacyjne przetaczanie płynów

Waldemar Machała
Okołooperacyjne przetaczanie płynów
II Zakład Anestezjologii i Intensywnej Terapii
KAiIT
Uniwersytetu Medycznego w Łodzi
Uniwersytecki Szpital Kliniczny nr 2
Lublin, 7 maja 2008 r.
Anestezjologia
Dyscyplina medycyny, w kręgu zainteresowań której znajduje
się pacjent w okresie okołooperacyjnym:
Przygotowanie do znieczulenia.
Okres znieczulenia.
Okres pooperacyjny.
Anestezjologia
Anestezjologia warunki wykonania znieczulenia
Kwalifikacja chirurgiczna.
Określenie trybu operacji.
Wybór znieczulenia.
Anestezjologia kwalifikacja chirurgiczna
Wskazania do operacji.
Ustalenie przez chirurga trybu operacji:
Wskazania życiowe:
0,1%
Wskazania nagłe:
26%
Wskazania pilne:
41%
Wskazania planowe:
22%
Wskazania wybiórcze:
10%
Ustalenie z chirurgiem planu postępowania (przewidywany czas
operacji; charakter operacji, operowana okolica; okres
pooperacyjny - ból, płynoterapia).
Anestezjologia przygotowanie do znieczulenia
Przedoperacyjna wizyta anestezjologiczna:
Badanie podmiotowe – wywiad.
Badanie przedmiotowe:
Oglądanie.
Palpacja.
Opukiwanie.
Osłuchiwanie.
Badania dodatkowe i konsultacje.
Określenie stanu fizycznego pacjenta.
Określenie abstynencji płynowej i pokarmowej.
Zlecenie premedykacji.
Anestezjologia „niedobór wody” w okresie przedoperacyjnym
Z wywiadu:
Czas od przyjęcia ostatniego posiłku.
Uczucie pragnienia.
Wymioty, biegunka.
Gorączka (zwiększenie o 15% na każdy 1o powyżej normalnej
temp.).
Przygotowanie jelit (niedobór 2-4 litrów).
Cukrzyca.
Moczówka prosta.
Leki moczopędne/ nadużycie alkoholu.
Dotychczasowy sposób nawadniania.
Rozpoznanie chirurgiczne (utrata krwi, sepsa, zapalenie
trzustki).
Anestezjologia „niedobór wody” w okresie przedoperacyjnym
Z badania klinicznego:
Częstość pracy serca.
Stan błon śluzowych.
Napięcie skóry (grzbiet dłoni, mostek) – fałd.
Diureza godzinowa (norma: 0,5 – 1 ml/ kg/ godz.).
Powrót włośniczkowy (norma: < 2 s.).
Ortostatyczne zmiany w ciśnieniu tętniczym (obniżenie o 20 mm
Hg po zmianie do pozycji stojącej – deficyt 5-8% TBW).
Sepsa, zapalenie otrzewnej.
Objawy wodobrzusza, płynu w jamie opłucnowej.
Oparzenie, niedrożność jelit.
Krwawienie ze złamanych kości, jamy opłucnowej, miednicy.
Zmiany w dynamice OCŻ.
Anestezjologia abstynencja pokarmowa i płynowa
Czas powstrzymywania się od picia czystych płynów:
Woda, klarowne soki owocowe, czarna herbata, kawa
mogą być przyjmowane do dwóch godzin przed operacją.
Objętość przyjmowanych płynów wydaje się mniej
istotna, niż ich rodzaj.
Czas powstrzymywania się od karmienia dzieci mlekiem
matczynym:
Zaleca się nie podawać na 4 godziny przed operacją.
Anestezjologia abstynencja pokarmowa i płynowa
Czas powstrzymywania się od podawania odżywek dziecięcych:
Zaleca się nie podawać przez sześć godzin przed operacją.
Czas powstrzymywania się od przyjmowania pokarmów stałych i
mleka innego niż matczyne:
Zaleca się przerwę sześciu godzin od ostatniego lekkiego
posiłku lub mleka innego niż matczyne.
Potrawy smażone, tłuste lub mięsne mogą powodować
konieczność dłuższego głodzenia.
Należy brać pod uwagę również objętość spożytych
pokarmów.
Anestezjologia podstawowe zapotrzebowanie na płyny
Masa [kg]
ml/ kg mc/ godz.
ml/ kg mc/ dobę
<10
4
100
11-20
2
50
>20
1
20
Anestezjologia abstynencja przedoperacyjna - rzeczywistość
Zaprzestanie przyjmowania posiłków od godz. 13.
Zaprzestanie przyjmowania płynów od godz. 18.
Jeżeli pacjent operowany jest o godz. 9:
Nie jadł od 20 godz.
Nie pił od 15 godz. (-1000 ml).
Jeżeli jest operowany o godz. 13:
Nie jadł od 24 godz.
Nie pił od 19 godz. (-1300 ml).
Wniosek – ODWODNIENIE.
Anestezjologia odwodnienie – hipowolemia - skutki
Upośledzenie hemodynamiki.
Miejscowe i uogólnione zaburzenia przepływu krwi.
Uruchomienie mechanizmów obronnych:
Zabezpieczających czynność OUN.
Powodujących niedostateczny przepływ przez trzewia, nerki,
skórę i mięśnie.
Wydzielanie ze śródbłonków obszarów o niedostatecznej perfuzji –
mediatorów reakcji zapalnej i substancji naczynioaktywnych.
Zmiany w błonach komórkowych z kumulacją sodu i wody
wewnątrz komórek.
Anestezjologia pacjent w sali operacyjnej
Sprawdzenie tożsamości i rodzaju operacji.
Informacja o ostatnim posiłku i przyjętych płynach.
Ułożenie na stole operacyjnym.
Podłączenie do monitora czynności życiowych.
Wprowadzenie kaniuli do żyły.
Podłączenie kroplówki – JAKIEJ ???
Indukcja znieczulenia.
Anestezjologia pacjent w sali operacyjnej
Dokonując wyboru płynu infuzyjnego należy brać pod uwagę:
Zapotrzebowanie godzinowe.
Deficyt przedoperacyjny.
Straty krwi.
Straty do trzeciej przestrzeni.
Straty tzw. przezkomórkowe (dreny, sondy), gorączkę i parowanie
(brzuch – 10 ml/ kg/ godz.; klatka piersiowa: 5 ml/ kg/ godz.).
Charakter zabiegu operacyjnego i rodzaj znieczulenia (technika
znieczulenia, rodzaj leku znieczulającego, technika wentylacji).
Dostępność płynów infuzyjnych:
Krystaloidy.
Koloidy.
Podział i rozmieszczenie płynów ustrojowych
Całkowita woda ustrojowa:
1. Płyn pozakomórkowy.
2. Płyn śródkomórkowy:
Wewnątrznaczyniowy.
Śródmiąższowy.
3. Trzecia przestrzeń.
Podział i rozmieszczenie płynów ustrojowych
Całkowita woda ustrojowa:
Noworodki
70-80% mc.
Dzieci
75% mc.
Mężczyźni
60% mc.
Kobiety
50% mc.
1. Płyn pozakomórkowy.
Noworodki
40% mc.
Dzieci
27% mc.
Mężczyźni
20% mc.
Kobiety
15% mc.
2. Płyn śródkomórkowy:
Noworodki
35% mc.,
Dzieci
48% mc.
Mężczyźni
40% mc.
Kobiety
35% mc.
Wewnątrznaczyniowy (dorośli: 1,5 – 5% mc; dzieci: 5% mc).
Śródmiąższowy.
3. Trzecia przestrzeń – 2,4% mc.
Terapia płynami
Płyny stosowane w okresie okołooperacyjnym do uzupełnienia objętości
wewnątrznaczyniowej
Krystaloidy:
Roztwory elektrolitowe.
Roztwory niskocząsteczkowych węglowodanów.
Sztuczne koloidy:
Hydroksyetylowana skrobia (HAES).
Dextran.
Roztwory żelatyny.
Krew pełna i jej komponenty:
Krew ze stabilizatorem ACD, lub CPD.
Koncentrat krwinek czerwonych (KKCz).
Albuminy ludzkie.
Świeże osocze.
Terapia płynami krystaloidy
mEq/ l
Na+
K+
Cl-
138
5
108
27
-
-
-
49,1
24,9
-
0,9% NaCl
Osmolarność
pH
5
3
7,4
12
-
-
-
4,5
200
Hipotoniczny
49,1
10
-
2,5
4,55,5
200
Hipertoniczny
-
-
-
-
-
4,5
400
Hipertoniczny
154
-
154
-
-
-
6,0
-
Izotoniczny
Mleczan Ringera
130
4
109
28
3
-
6,5
-
Izotoniczny
Roztwór Ringera
w 5% Glukozie
130
4
109
28
3
-
PWE
140
4
106
45
2,5
1
Sterofundin
140
4
106
45
2,5
1
ECF
5% Glukoza
Jonosteril Basic
10% Glukoza
Zasada Ca2+
Kcal/ l
Mg2+
Rodzaj
preparatu
200
Izotoniczny
Hipertoniczny
Izotoniczny
4,57,5
-
Izotoniczny
Terapia płynami krystaloidy
Roztwory elektrolitów, lub niskocząsteczkowych węglowodanów.
Mogą dyfundować przez błonę naczyń włosowatych – ¼ ich
objętości pozostaje w obrębie naczyń.
Stosuje się je w celu:
Zapewnienia zapotrzebowania podstawowego na
płyny.
Wyrównania strat płynów.
Korygowania określonych zaburzeń.
W zależności od składu są one:
Izotoniczne.
Hipertoniczne.
Hipotoniczne.
Terapia płynami krystaloidy - ograniczenia
Nie nadają się do wyrównania objętości wewnątrznaczyniowej (w
krążeniu pozostaje ¼ przetoczonej objętości).
Obecność sodu – zmiana osmolarności – obrzęki.
Obrzęk  ucisk kapilar  zaburzenia perfuzji tkankowej
(utrudnia utlenowanie tkanek).
Zaburzenia perystaltyki (obrzęk jelit), nudności, wymioty.
Gorsze gojenie ran.
Gorsza kontrola bólu pooperacyjnego.
Zaburzenia wymiany gazowej (obrzęk płuc) i restrykcyjna
niewydolność oddechowa.
Obecność chloru – kwasica hiperchloremiczna.
Niskie pH (brak czynników buforujących).
Mleczan/ octan Ringera.
Terapia płynami koloidy
Substancje wielkocząsteczkowe, służące do zastępowania
osocza oraz wyrównywania strat objętości
wewnątrznaczyniowej.
Podział:
Koloidy naturalne:
Albuminy ludzkie.
Roztwory białek osocza.
Świeżo mrożone osocze.
Koloidy sztuczne:
Hydroksyetylowana skrobia.
Dekstran.
Żelatyna.
Terapia płynami koloidy
Koloidy wytwarzają ciśnienie onkotyczne, a więc mają
zdolność wiązania odpowiedniej objętości wody.
Nie mogą swobodnie przechodzić przez błony naczyń
włosowatych – pozostają dłużej w świetle naczynia.
Efekt objętościowy uwarunkowany jest:
Wielkością cząsteczki.
Stopniem dyspersji roztworu.
Ciśnieniem koloidoosmotycznym.
Lepkością.
Rozpadem i wydalaniem.
Terapia płynami koloidy - podział
Ze względu na efekt objętościowy koloidy dzieli się na:
Leki zwiększające objętość osocza.
Leki osoczozastępcze.
Terapia płynami koloidy zwiększające objętość osocza
Leki - koloidy zwiększające objętość osocza:
Leki, których ciśnienie koloidoosmotyczne jest wyższe niż
osocza.
Wywołują one przemieszczanie się płynu ze śródmiąższu
do światła naczyń (efekt objętościowy jest większy niż
objętość przetoczonego płynu).
HAES, dekstrany, 20% Albuminy.
Terapia płynami koloidy – płyny osoczozastępcze
Płyny osoczozastępcze:
Ciśnienie koloidoosmotyczne jest takie samo jak osocza –
nie powodują one przemieszczenia wody ze śródmiąższu
do światła naczyń (efekt izoonkotyczny).
Efekt objętościowy odpowiada objętości podanego
roztworu (100% - VOLUVEN).
Roztwory żelatyny, 5% r. Albumin.
Terapia płynami koloidy - albuminy
1 g. wiąże 15 ml wody. (50 g zwiększa objętość osocza o 500
ml).
5% - przyrost obj. 90-130% (czas utrzymywania ef.: 4 godz.).
20% - przyrost obj. 120 – 160% (czas ef.: 4-6 godz.).
Czas półtrwania – 18 dni.
Odpowiadają (naturalnie) za COP.
Pełnią funkcje transportowe.
Wiążą jony wodorowe – naturalny bufor krwi.
Są wymiataczami wolnych rodników.
Uczestniczą
naczyniowego.
w
utrzymywaniu
integralności
śródbłonka
Terapia płynami koloidy - albuminy
Zmniejszają agregację płytek krwi.
Hamują czynnik Xa.
Obniżają stężenie fibrynogenu i czynników: V, VII, VIII.
Bez klinicznie istotnego wpływu na krzepnięcie.
Mogą być podawane w ostrej niewydolności nerek.
Mogą zawierać priony.
Wysoka cena.
Terapia płynami koloidy - dekstran
Wpływ na reologię: zmniejszenie lepkości krwi, zapobiega
agregacji i rulonizacji erytrocytów, adhezji leukocytów do
uszkodzonych śródbłonków (40 000).
Zapobiega powstawaniu zakrzepów.
Wydłuża czas krwawienia.
Nasila fibrynolizę.
Może wywołać ostrą niewydolność nerek (hiperonkotyczna,
zaczopowanie kanalików nerkowych).
Wywołuje reakcje anafilaktyczne.
Terapia płynami koloidy - dekstran
Może fałszować wyniki stężenia glukozy, białka i
próby krzyżowej.
Występuje po nim największy przyrost objętości
(do 200%) – 40 000.
Czas półtrwania (od 6 do 8 godz.) dla 70 000.
Terapia płynami koloidy - żelatyna
pH najbardziej zbliżone do pH fizjologicznego (7,3 – 7,4).
Niewielki przyrost objętości (70 - 90%).
Nie kumuluje się w organizmie.
Czas półtrwania (od 1 - 2 godz.).
Nie zaburza czynności nerek.
Brak klinicznie istotnego wpływu na krzepnięcie (nieznaczne
wydłużenie czasu krwawienia i hamowanie agregacji płytek
krwi).
Częste reakcje uczuleniowe.
Terapia płynami koloidy - HAES
Charakterystyka:
Miejsce podstawienia grupy hydroksylowej przy atomie węgla w
pierścieniu glukozy (C2, C3, C4) – przy C2 największa odporność na
amylazę; im współczynnik C2/C4 wyższy tym wolniejszy rozpad.
Stosunek substytucji molarnej (MS) – iloraz liczby grup
hydroksylowych do liczby cząsteczek glukozy – im niższy tym
większa odporność skrobi na hydrolizę -amylazą.
Masa cząsteczkowa – im wyższa tym wolniejsza eliminacja z
ustroju.
Terapia płynami koloidy - HAES
Charakterystyka
HAES
200/ 0,5
HAES
200/ 0,5
HAES
130/ 0,4
Masa cząsteczkowa [kD]
200
200
130
Stężenie [%]
10
6
6
C2/ C6
6:1
6:1
9:1
Stosunek substytucji molarnej [MS]
0,5
0,5
0,4
COP [mm Hg]
61
32
36
130-150
100-120
100-120
Czas trwania efektu objętościowego
[godz.]
4-6
4-6
4-6
Dawka dobowa [ml/ godz.]
20
33
50
Przyrost objętości [%]
Terapia płynami koloidy – HAES 130/ 0,4
Zalety:
Dobra eliminacja z moczem.
Nie kumuluje się w osoczu.
Nie powoduje hiperglikemii.
Poprawa właściwości reologicznych:
Obniżenie lepkości krwi.
Zmniejszenie tendencji erytrocytów do agregacji i
rulonizacji.
Poprawa przepływu tkankowego.
Poprawa przepływu trzewnego.
Terapia płynami koloidy – HAES 130/ 0,4
Zalety:
Zmniejszenie adhezji leukocytów.
Hamowanie procesów zapalnych – hamowanie aktywacji
komórek śródbłonka.
Obniżenie przepuszczalności śródbłonków naczyniowych.
Brak przenikania przez uszkodzoną barierę krew-mózg.
Brak wpływu na parametry koagulologiczne.
Rzadkie reakcje alergiczne.
Anestezjologia koloidy/ krystaloidy
Koloidy uzupełniają przestrzeń wewnątrznaczyniową.
Krystaloidy wyrównują przestrzeń pozakomórkową.
Tryb ratunkowy
Anestezjologia pacjent operowany w trybie ratunkowym
Problemy z utrzymaniem parametrów życiowych w granicach
normy (przede wszystkim układ krążenia).
Najczęstsza
przyczyna
bezwzględna):
–
hipowolemia
(względna,
lub
Krwotok.
Wstrząs septyczny.
Postępowanie:
Opanowanie krwawienia.
Przywrócenie perfuzji
naczyniowego:
tkankowej
–
Roztwory stężonej soli.
Koloidy.
Krystaloidy (mleczan/ octan Ringera)
Preparaty krwi.
wypełnienie
łożyska
Anestezjologia pacjent operowany w trybie ratunkowym
Zasady doboru płynu do wstępnej terapii płynami
Badane
parametry
Stopień nagłej utraty krwi wg Amerykańskiego
Stowarzyszenia Chirurgów (1984)
I
II
III
IV
Utrata krwi [%]
<15
<30
<40
>40
Objętość
utraconej krwi
[ml]
<750
750 – 1500
1500 – 2000
>2000
Krystaloid/
koloid
Krystaloid/
koloid + RCP
Krystaloid/
koloid
+ RCP
Płynoterapia Krystaloid/
[wg reguły 3:1]
koloid
Anestezjologia pacjent operowany w trybie ratunkowym
Krystaloidy, czy koloidy?
Anestezjologia pacjent operowany w trybie ratunkowym (US)
Stan fizyczny
Postępowanie
Zatamowany krwotok bez oznak
wstrząsu
Nie przetaczać płynów
Zatamowany krwotok z objawami
wstrząsu
HAES (Hespan) – 1000 ml
Niekontrolowane krwawienie
(wewnętrzne): brzuch, klatka piersiowa
Nie przetaczać płynów
Tryb planowy
Anestezjologia podstawowe zapotrzebowanie na płyny
Masa [kg]
ml/ kg mc/ godz.
ml/ kg mc/ dobę
<10
4
100
11-20
2
50
>20
1
20
Anestezjologia śródoperacyjna podaż płynów
Małe zabiegi
2-6 ml/ kg / godz.
Średnie zabiegi
4-10 ml/ kg/ godz.
Duże zabiegi
10-15 ml/ kg/ godz.
Utrata niewidzialna
20 – 40 ml/ godz.
Parowanie
1- 4 ml/ kg/ godz.
Trzecia przestrzeń
ok. 2 – 5 l/ zabieg
Anestezjologia śródoperacyjna podaż płynów
Co podawać:
Koloidy?
Krystaloidy?
Koloidy i krystaloidy?
Zasady płynoterapii
Wskazówki dot. zapotrzebowania podstawowego u dorosłych:
Deficyt przedoperacyjny nocny można wyrównać przetoczeniem 500
ml 5% Glukozy/ 70 kg w ciągu pierwszych 30-45 min. znieczulenia.
5% Glukozy nie wolno podawać:
Elektroresekcja przezcewkowa (hipotoniczny płyn
płuczący).
Zabiegi wewnątrzczaszkowe.
W ciągu 1-2 godzinnego zabiegu pacjent powinien otrzymać 600-1000
ml płynów (2/3 powinny stanowić krystaloidy/ 1/3 koloidy).
Podaż płynów podczas niektórych zabiegów powinna pokrywać
jedynie zapotrzebowanie podstawowe (okulistyka, mikrochirurgia
ucha i krtani, kończyny z mankietem ciśnieniowym, cystoskopia,
bronchoskopia, biopsja).
Zasady płynoterapii
Rozległe operacje:
Utrata płynu pozakomórkowego trudna do oszacowania,
powstaje na skutek:
Parowania z odsłoniętych tkanek surowiczych takich, jak:
Jelita.
Otrzewna.
Opłucna.
Sekwestracja płynu w uszkodzonych, lub
oddzielonych chirurgicznie tkankach.
Zasady płynoterapii
WAŻNE:
Płynoterapia powinna polegać na stosowaniu zbilansowanych
roztworów elektrolitowych i koloidów– powinno się ją wdrożyć
wraz z rozpoczęciem operacji (a nie w okresie pooperacyjnym).
Śródoperacyjną utratę krwi należy oceniać w miarę możliwości
ilościowo (ssak). Utrata 10% objętości krwi krążącej u wcześniej
zdrowych osób nie jest wskazaniem do transfuzji krwi.
Zasady płynoterapii
W rutynowym monitorowaniu przebiegu płynoterapii
wykorzystuje się następujące parametry:
Częstość pracy serca.
Ciśnienie tętnicze krwi.
Ośrodkowe ciśnienie żylne.
Diurezę.
Zasady płynoterapii
Ocena objętości płynu:
Ciśnienie tętnicze krwi i tętno (badanie wartości w
czasie zmiany pozycji ciała).
Napięcie skóry.
Wilgotność błon śluzowych.
Napięcie gałek ocznych.
Wielkość diurezy.
Oznaczenie osmolarności:
Osmolarność osocza.
Stężenie sodu w osoczu.
Oznaczenie składu płynu zewnątrzkomórkowego:
Stężenie elektrolitów we krwi.
Równowaga kwasowo-zasadowa.
Zawartość albumin we krwi.
Mocznik i kreatynina.
Anestezjologia metody oszczędzające krew
Anestezjologia metody oszczędzające krew
Autotransfuzja:
Kilka tygodni przed planowanym zabiegiem
operacyjnym.
Ostra hemodylucja normowolemiczna (ANH).
Śródoperacyjna autotransuzja mechaniczna (MAT):
Tracona śródoperacyjnie krew - zbierana jest w
czasie zabiegu operacyjnego.
Anestezjologia metody oszczędzające krew
Ostra hemodylucja normowolemiczna (ANH).
Bezpośrednio przed operacją:
Przetoczenie koloidów.
Pobranie 2-3 jednostek krwi pełnej:
Optymalne właściwości reologiczne (hematokryt ok.
30%).
Przetoczenie po opanowaniu krwawienia – pobranej krwi
pełnej:
Zapobieganie czynnikom infekcyjnym.
Cena
Preparat
Cena
(PLN)
Dextran 40 000
27,43
Dextran 70 000 (6%)
28,44
HAES 6%
20,01
HAES 10%
43,04
Voluven
24,26
Testapran
31,03
5% Albuminy – 250,0
35,00
20% Albuminy – 100,0
160,05
HyperHAES
61,15
Potencjalne problemy anestezjologia
Płynowe przygotowanie do znieczulenia.
Dostęp naczyniowy.
Hemodylucja.
Znieczulenie zbilansowane (z LEA/ TEA) – dla ochrony przed
przeciążeniem płynami:
Jeżeli zn. przewodowe śródoperacyjnie – to może wlew
noradrenaliny?
A może – wprowadzić cewnik przed operacją, podać dawkę
próbną przed operacją, a zasadniczą dawkę
przeciwbólową podać po operacji kiedy ustąpi działanie
leków znieczulenia ogólnego?
Potencjalne problemy anestezjologia
Znieczulenie przewodowe dla ochrony przed przeciążeniem
płynami :
Może wlew noradrenaliny?
Może podawane efedryny?
Płyn izoosmotyczny – Voluven?
A może – kojarzenie leków znieczulenia przewodowego
z opioidami?
Tlenoterapia – zawsze.
Opakowania z folii polipropylenowej (możliwość użycia
mankietów ciśnieniowych).
Mleczan Ringera?
Okołooperacyjne przetaczanie płynów
http://www.machala.info