Fundusz Stypendialny „Równe Szanse”

^
FRRŁ
Fundacja Rozwoju Regionu Łukta
14-105 Łukta, ul. M azurska 30, tel./faks 89 647 52 50, e-mail: frrl@ frrl.orq.pl w ww.frrl.org.pl
Łukta, dnia 10.05.2016 r.
R A R R .A Z
- RS/2016
i a Z a d G M iiN *
U; 5_jfcJUKTA.__
wp-
Urząd Gminy Łukta
2013 '3 5 - 1 2
Szanowni Państwo,
Fundacja Rozwoju Regionu Łukta przygotow uje się do rozpoczęcia kolejnego
naboru w niosków do edycji Funduszu Stypendialnego na lata 2016/2017. Tak jak w ubiegłej
edycji wnioski Funduszu Stypendialnego „Rów ne Szanse” przyjm owane będą wyłącznie
drogą elektroniczną za pom ocą platform y
inform acyjno-edukacyjnej
„E-stypendysta” :
www. e-stypendysta.frrl. org.pl.
W zw iązku z powyższym przesyłam kom plet dokumentów, które przybliżą tem at tj.
plakat, wykaz zaśw iadczeń potrzebnych do ustalenia średniego dochodu, a także załączniki do
wniosku stypendialnego (oświadczenie oraz informację o uczniu).
Jednocześnie proszę o um ieszczenie na tablicy informacyjnej załączonego ogłoszenia
o rozpoczynającej się rekrutacji. N abór w niosków rozpocznie się 1 czerwca i będzie trwał
do 31 lipca.
W razie jakichkolw iek pytań lub wątpliw ości proszę o kontakt telefoniczny
z Aleksandrą Zielińską: tel. (89) 648-45-54 lub 501-827-442, e-mail: a.zielinska@ frrl.org.pl.
Z pow ażaniem
Fundacja Rozwoju Regionu Łukta
Osoba do kontaktu w sprawie:
NIP 741-15-33-316
KRS 0000035823
Sąd Rejonowy, Sąd Gospodarczy w Olsztynie
Wydział VIII Krajowego Rejestru Sądowego
Aleksandra Zielińska
tel. 89 648 45 54
e-mail: a.zielinska@ frrl.org.pl
IS O 9001
■■■ K
R
A
JO
W
Y
■■ ►
S
Y
S
T
E
M
k5U U
S
Ł
U
G
zeto n w ert
Nr ośrodka 14/14/2006/194
Załącznik nr 1 do wniosku stypendialnego
4#
w
FRRŁ
OŚWIADCZENIE
o przetwarzaniu danych osobowych
Imię i nazwisko Wnioskodawcy
Adres
W związku z Ustawą o ochronie danych osobowych z dnia 29 sierpnia 1997 r. (Dz. U. z 2002
r., Nr 101, poz. 926 z późn. zm.) art. 23 ust. 1 i 2, wyrażam zgodę na wprowadzenie moich danych do
bazy
danych
i
przetwarzanie
ich
przez
Fundację
Rozwoju
Regionu
Łukta
w
systemach
informatycznych, kartotekach, skorowidzach, księgach, wykazach, na stronie internetowej i innych
zbiorach w celach związanych z działalnością statutową Fundacji w związku z
ubieganiem się o
przyznanie mi stypendium.
Zgoda ta obejmuje również przetwarzaniem danych osobowych w przyszłości przez Fundację Rozwoju
Regionu Łukta lub inny podmiot powstały z przekształcenia Fundacji Rozwoju Regionu Łukta.
Jednocześnie potwierdzam otrzymanie poniższych informacji:
- Administratorem Danych jest Fundacja Rozwoju regionu Łukta z siedzibą w Łukcie ul. Mazurska 30,
- Dane będą zbierane i przetwarzane przez Fundację Rozwoju Regionu Łukta w celach związanych
z prowadzoną działalnością stypendialną,
- Zebrane dane osobowe mogą być udostępnione podmiotom upoważnionym przez przepisy prawa
oraz podmiotom wskazanym przez fundację Rozwoju Regionu Łukta na podstawie zawartych umów,
- Przysługuje mi prawo wglądu do moich danych osobowych i możliwości ich poprawiania warunkach
określonych w Ustawie o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r., Nr 101, poz. 926 z późn. zm.).
Miejscowość, data
FUN D ACJA
BATOREGO
Podpis Wnioskodawcy
Ej
Załącznik nr 1 do wniosku stypendialnego
OŚWIADCZENIE
w
FRRŁ
o przetwarzaniu danych osobowych
Imię i nazwisko Wnioskodawcy
Adres
W związku z Ustawą o ochronie danych osobowych z dnia 29 sierpnia 1997 r. (Dz. U. z 2002
r., Nr 101, poz. 926 z późn. zm.) art. 23 ust. 1 i 2, wyrażam zgodę na wprowadzenie moich danych do
bazy
danych
i
przetwarzanie
ich
przez
Fundację
Rozwoju
Regionu
Łukta
w
systemach
informatycznych, kartotekach, skorowidzach, księgach, wykazach, na stronie internetowej i innych
zbiorach w celach związanych z działalnością statutową Fundacji w związku z
ubieganiem się o
przyznanie mi stypendium.
Zgoda ta obejmuje również przetwarzaniem danych osobowych w przyszłości przez Fundację Rozwoju
Regionu Łukta lub inny podmiot powstały z przekształcenia Fundacji Rozwoju Regionu Łukta.
Jednocześnie potwierdzam otrzymanie poniższych informacji:
- Administratorem Danych jest Fundacja Rozwoju regionu Łukta z siedzibą w Łukcie ul. Mazurska 30,
- Dane będą zbierane i przetwarzane przez Fundację Rozwoju Regionu Łukta w celach związanych
z prowadzoną działalnością stypendialną,
- Zebrane dane osobowe mogą być udostępnione podmiotom upoważnionym przez przepisy prawa
oraz podmiotom wskazanym przez fundację Rozwoju Regionu Łukta na podstawie zawartych umów,
- Przysługuje mi prawo wglądu do moich danych osobowych i możliwości ich poprawiania warunkach
określonych w Ustawie o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r., Nr 101, poz. 926 z późn. zm.).
Miejscowość, data
Podpis Wnioskodawcy
* W ykaz dokum entów do ustalenia średniego dochodu m iesięcznego na 1 osobę w
rodzinie za okres 6 m iesięcy (od stycznia do czerwca):
1) zaświadczenie pracodawcy o wysokości wynagrodzenia z tytułu zatrudnienia, zawierające
informacje o wysokości potrąconej zaliczki na podatek dochodowy od osób fizycznych, składki
na ubezpieczenie zdrowotne, składek na ubezpieczenie emerytalne i rentowe w części
finansowanej przez ubezpieczonego oraz składki na ubezpieczenie chorobowe,
2) zaświadczenie o wysokości wynagrodzenia uzyskiwanego na podstawie umowy agencyjnej,
umowy zlecenia, umowy o dzieło albo w okresie członkostwa w rolniczej spółdzielni
produkcyjnej lub spółdzielni kółek rolniczych (usług rolniczych), zawierające informacje o
wysokości potrącanej zaliczki na podatek dochodowy od osób fizycznych, składki na
ubezpieczenie zdrowotne, składek na ubezpieczenie emerytalne i rentowe w części
finansowanej przez ubezpieczonego oraz składki na ubezpieczenie chorobowe,
3)
dowód otrzymania renty lub emerytury,
4)
dowód otrzymania alimentów,
5) zaświadczenie o otrzymywaniu stałego zasiłku z pomocy społecznej,
6)
orzeczenie z gminy o otrzymywaniu dodatku mieszkaniowego,
7) decyzji starosty o uznaniu lub odmowie uznania za osobę bezrobotną, utracie statusu osoby
bezrobotnej, o przyznaniu, odmowie przyznania, wstrzymaniu, wznowieniu wypłaty oraz
utracie lub pozbawienia prawa do zasiłku dla bezrobotnych, dodatku szkoleniowego,
stypendium, zasiłku przedemerytalnego lub świadczenia
przedemerytalnego albo
zaświadczenia o pozostawaniu w ewidencji bezrobotnych i innych osób poszukujących pracy,
8)
zaświadczenie o otrzymywaniu zasiłku rodzinnego,
9)
zaświadczenie urzędu gminy o powierzchni gospodarstwa rolnegow ha przeliczeniowych,
10) oświadczenie o
gospodarczej**
**
wysokości
dochodu
netto
osiąganego
z
prowadzonej
działalności
W ykaz dokum entów osób prowadzących działalność gospodarczą:
1) P U roczny za ostatni rok /2015/ (bez względu na formę opodatkowania),
2) opodatkowaną ryczałtem od przychodów ewidencjonowanych - ewidencję przychodów za
ostatnie 6 miesięcy (od stycznia do czerwca),
3)
na zasadach ogólnych - wydruk księgi przychodów i rozchodów za ostatni miesiąc narastająco (czerwiec 2016),
4)
na podstawie karty podatkowej - decyzja Urzędu Skarbowego.
*** Dochód na osobę w rodzinie (netto) - oznacza dochód rodziny (netto) podzielony
przez 6 m iesięcy i liczbę osób w tej rodzinie.
* W ykaz dokum entów do ustalenia średniego dochodu m iesięcznego na 1 osobę w
rodzinie za okres 6 m iesięcy (od stycznia do czerwca):
1) zaświadczenie pracodawcy o wysokości wynagrodzenia z tytułu zatrudnienia, zawierające
informacje o wysokości potrąconej zaliczki na podatek dochodowy od osób fizycznych, składki
na ubezpieczenie zdrowotne, składek na ubezpieczenie emerytalne i rentowe w części
finansowanej przez ubezpieczonego oraz składki na ubezpieczenie chorobowe,
2) zaświadczenie o wysokości wynagrodzenia uzyskiwanego na podstawie umowy agencyjnej,
umowy zlecenia, umowy o dzieło albo w okresie członkostwa w rolniczej spółdzielni
produkcyjnej lub spółdzielni kółek rolniczych (usług rolniczych), zawierające informacje o
wysokości potrącanej zaliczki na podatek dochodowy od osób fizycznych, składki na
ubezpieczenie zdrowotne, składek na ubezpieczenie emerytalne i rentowe w części
finansowanej przez ubezpieczonego oraz składki na ubezpieczenie chorobowe,
3)
dowód otrzymania renty lub emerytury,
4)
dowód otrzymania alimentów,
5) zaświadczenie o otrzymywaniu stałego zasiłku z pomocy społecznej,
6)
orzeczenie z gminy o otrzymywaniu dodatku mieszkaniowego,
7) decyzji starosty o uznaniu lub odmowie uznania za osobę bezrobotną, utracie statusu osoby
bezrobotnej, o przyznaniu, odmowie przyznania, wstrzymaniu, wznowieniu wypłaty oraz
utracie lub pozbawienia prawa do zasiłku dla bezrobotnych, dodatku szkoleniowego,
stypendium,
zasiłku
przedemerytalnego lub świadczenia
przedemerytalnego albo
zaświadczenia o pozostawaniu w ewidencji bezrobotnych i innych osób poszukujących pracy,
8)
zaświadczenie o otrzymywaniu zasiłku rodzinnego,
9)
zaświadczenie urzędu gminy o powierzchni gospodarstwa rolnegow ha przeliczeniowych,
10) oświadczenie o
gospodarczej**
**
wysokości
dochodu
netto
osiąganego
z
prowadzonej
działalności
W ykaz dokum entów osób prowadzących działalność gospodarczą:
1) P U roczny za ostatni rok /2015/ (bez względu na formę opodatkowania),
2) opodatkowaną ryczałtem od przychodów ewidencjonowanych - ewidencję przychodów za
ostatnie 6 miesięcy (od stycznia do czerwca),
3)
na zasadach ogólnych - wydruk księgi przychodów i rozchodów za ostatni miesiąc narastająco (czerwiec 2016),
4)
na podstawie karty podatkowej - decyzja Urzędu Skarbowego.
*** Dochód na osobę w rodzinie (netto) - oznacza dochód rodziny (netto) podzielony
przez 6 miesięcy i liczbę osób w tej rodzinie.
FUN D ACJA
BATOREGO
1
Załącznik nr 3 do wniosku stypendialnego
INFORMACJA 0 UCZNIU
w
FRRŁ
1)
Imię i nazwisko ucznia.........................................................................
2)
Nazwa i adres szkoły...........................................................................
.................................................................................. telefon...........
3)
Rok nauki w roku szkolnym 2015/2016 ..................................................
4)
Zachowanie ucznia.............................................................................
5)
W zakresie jakich przedmiotów uczeń wykazuje zainteresowania i uzdolnienia
6)
Szczególne osiągnięcia ucznia (uzyskany tytuł laureata, finalisty konkursów na szczeblu
szkolnym, gminnym, powiatowym, wojewódzkim, ogólnopolskim, międzynarodowym; proszę
podać zajęte miejsce oraz rodzaj konkursu np. I m-ce w szkolnym konkursie plastycznym pt.
")■
7)
Udział w życiu społecznym ucznia (proszę przedstawić działalność ucznia w życiu klasy,
szkoły, gminy, np. praca w samorządzie klasowym, szkolnym, działalność proekologiczna,
przynależność do zespołów muzycznych, tanecznych, sportowych, kółek zainteresowań przy
szkole i gminie, udział w szkoleniach, seminariach, konferencjach pozaszkolnych itp., z
zaznaczaniem, czy je st to samodzielna inicjatywa ucznia, czy praca zespołowa klasy, szkoły).
8)
Ewentualne uwagi i dodatkowe informacje
/miejscowość i data/
/podpis wychowawcy/
POUCZENIE:
1.
2.
Wypełnia wychowawca klasy.
Informacja dotyczy sytuacji ucznia w roku szkolnym 2015/2016.
FUN D ACJA
MlTOMiA BATOREGO
I
Załącznik nr 3 do wniosku stypendialnego
INFORMACJA 0 UCZNIU
W
FRRŁ
1)
Imię i nazwisko ucznia.........................................................................
2)
Nazwa i adres szkoły..........................................................................
.................................................................................. telefon...........
3)
Rok nauki w roku szkolnym 2015/2016 ..................................................
4)
Zachowanie ucznia.............................................................................
5)
W zakresie jakich przedmiotów uczeń wykazuje zainteresowania i uzdolnienia
6)
Szczególne osiągnięcia ucznia (uzyskany tytuł laureata, finalisty konkursów na szczeblu
szkolnym, gminnym, powiatowym, wojewódzkim, ogólnopolskim, międzynarodowym; proszę
podać zajęte miejsce oraz rodzaj konkursu np. I m-ce w szkolnym konkursie plastycznym pt.
")■
7)
Udział w życiu społecznym ucznia (proszę przedstawić działalność ucznia w życiu klasy,
szkoły, gminy, np. praca w samorządzie klasowym, szkolnym, działalność proekologiczna,
przynależność do zespołów muzycznych, tanecznych, sportowych, kółek zainteresowań przy
szkole i gminie, udział w szkoleniach, seminariach, konferencjach pozaszkolnych itp., z
zaznaczaniem, czy je st to samodzielna inicjatywa ucznia, czy praca zespołowa klasy, szkoły).
8)
Ewentualne uwagi i dodatkowe informacje
/miejscowość i data/
POUCZENIE:
1.
2.
Wypełnia wychowawca klasy.
Informacja dotyczy sytuacji ucznia w roku szkolnym 2015/2016.
/podpis wychowawcy/