pieczątka Wnioskodawcy

Nr sprawy:
DRS.8462
-
/Wypełnia MOPR/
/pieczątka Wnioskodawcy /
WNIOSEK
o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób
Niepełnosprawnych zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny
osoby fizycznej prowadzącej działalność gospodarczą, osoby prawnej
i jednostki organizacyjnej nieposiadającej osobowości prawnej
Część A: Informacja o Wnioskodawcy
Nazwa, siedziba i adres Wnioskodawcy:
Pełna nazwa:
Miejscowość
Kod pocztowy
Ulica
Nr
Powiat
Województwo
Nr telefonu
Numer faxu:…………………………………….
kierunkowy:……..…telefon…………………………..
Adres e-mailowy ………………………………..
Status prawny i podstawa działania
REGON
Nr rejestru sądowego lub ewidencji działalności
gospodarczej
Data wpisu do rejestru sądowego lub do ewidencji
działalności gospodarczej
Organ założycielski
Nr identyfikacyjny NIP
Nazwa banku
Nr konta bankowego
Czy Wnioskodawca jest płatnikiem VAT
Źródła finansowania działalności
Wnioskodawcy:
Syntetyczna charakterystyka
działalności Wnioskodawcy:
cel działania, teren działania, liczba
osób niepełnosprawnych objętych
Tak:
•
Nie:
•
działalnością, liczba zatrudnionej kadry
specjalistycznej i jej kwalifikacje,
znaczenie tej działalności dla osób
niepełnosprawnych
i inne informacje.
Dane osób uprawnionych do reprezentacji i zaciągania zobowiązań finansowych:
Imię i nazwisko
Adres zamieszkania
Nr ewid. PESEL
Pieczątka imienna i podpis
Informacje o zatrudnianiu i prowadzeniu działalności związanej z rehabilitacją osób
niepełnosprawnych:
Wnioskodawca zatrudnia ogółem osób (w przeliczeniu na etaty)
....................................etatów
Wnioskodawca zatrudnia osoby niepełnosprawne (w przeliczeniu na etaty)
....................................etatów
Wskaźnik zatrudnienia osób niepełnosprawnych
....................................%
Wnioskodawca prowadzi działalność związaną z rehabilitacją osób niepełnosprawnych w zakresie rehabilitacji:
•zawodowej - od ………………... •leczniczej - od ………………...... •społecznej - od ………………......
(wpisać miesiąc i rok)
(wpisać miesiąc i rok)
(wpisać miesiąc i rok)
Wskazana powyżej działalność polega na:
Szacunkowa, przeciętna miesięczna liczba osób niepełnosprawnych objętych działalnością związaną z rehabilitacją
osób niepełnosprawnych przez okres, co najmniej dwóch lat przed dniem złożenia wniosku
w tym:
do lat 18:………………. powyżej lat 18:…………... razem:…………………….
Informacje o realizacji obowiązku wpłat na rzecz PFRON przez Wnioskodawcę:
Czy Wnioskodawca jest zobowiązany do wpłat na rzecz PFRON
tak:
•
nie:
•
tak:
•
nie:
•
Proszę podać podstawę zwolnienia z wpłat na rzecz PFRON
Czy Wnioskodawca zalega z wpłatami na rzecz PFRON
Kwota zaległości
Informacje o korzystaniu ze środków PFRON:
Czy Wnioskodawca korzystał ze środków PFRON
Nr i data zawarcia
umowy
Kwota
Cel
Tak:
Termin
rozliczenia
Stan
rozliczenia
•
Nie:
•
Źródła finansowania:
PFRON
inne
(jakie?)
Syntetyczny opis efektów
przyznanego i wykorzystanego
dofinansowania
Czy Wnioskodawca w ciągu trzech lat przed złożeniem wniosku był stroną umowy zawartej
z PFRON i rozwiązanej z przyczyn leżących po jego stronie.
•
Tak:
Nie:
•
Jeśli tak to należy podać nr i datę zawartej umowy: ………………………………………………………………………….
Pouczenie:
1. W przypadku podmiotu prowadzącego działalność gospodarczą dofinansowanie jest udzielane jako
pomoc de minimis zgodnie z warunkami określonymi w rozporządzeniu Komisji (WE) NR
1998/2006 z dnia 15 grudnia 2006 r. w sprawie stosowania art. 87 i 88 Traktatu do pomocy de
minimis (Dz.Urz. UE L 379 z 28.12.2006r., str.5).
2. Pomoc, o której mowa w pkt 1 nie może być udzielona, jeżeli podmiot otrzymał pomoc inną niż de
minimis w odniesieniu do tych samych kosztów kwalifikujących się do objęcia pomocą lub tego
samego projektu inwestycyjnego, a łączna kwota pomocy spowodowałaby przekroczenie
dopuszczalnej intensywności pomocy.
3. Podstawą zakwalifikowania pomocy jako pomocy de minimis jest zaświadczenie wydane przez
starostę (prezydenta miasta na prawach powiatu) na podstawie odrębnych przepisów.
4. Podmiot prowadzący działalność gospodarczą, przed zawarciem umowy przedstawia
zaktualizowaną informacje o pomocy de minimis lub innej pomocy publicznej przeznaczonej na te
same koszty kwalifikujące się do objęcia pomocą otrzymanej po złożeniu wniosku
o dofinansowanie ze środków PFRON.
....................................................................................................
(data i podpisy osób uprawnionych do reprezentacji Wnioskodawcy)
Załączniki (dokumenty) wymagane do wniosku:
Nazwa załącznika
Załączono do wniosku
tak/nie
Uzupełniono
tak/nie
/wypełnia pracownik MOPR/
Aktualny wypis z rejestru sądowego lub wypis
z ewidencji działalności gospodarczej.
Statut prawny.
Pełnomocnictwo – w przypadku, gdy wniosek
składany jest przez pełnomocnika.
Udokumentowanie posiadania konta bankowego
wraz z informacją o ewentualnych obciążeniach.
Udokumentowanie
prowadzenia
działalności
związanej z rehabilitacją osób niepełnosprawnych
przez okres co najmniej 2 lat przed dniem złożenia
wniosku.
W przypadku Wnioskodawcy prowadzącego działalność gospodarczą:
Zaświadczenia o pomocy de minimis otrzymanej w
okresie obejmującym bieżący rok kalendarzowy
oraz dwa poprzedzające go lata kalendarzowe albo
oświadczenie o niekorzystaniu z pomocy de
minimis w tym okresie.
Informacje o każdej pomocy innej niż de minimis,
jaką Wnioskodawca otrzymał w odniesieniu do
tych samych kosztów kwalifikujących się do
objęcia pomocą oraz na dany projekt inwestycyjny,
z którym jest związana pomoc de minimis.
Oświadczenie, że Wnioskodawca nie jest
przedsiębiorcą znajdującym się w trudnej sytuacji
ekonomicznej, według kryteriów określonych w
przepisach prawa Unii Europejskiej dotyczących
udzielania pomocy.
W przypadku gdy Wnioskodawca jest pracodawcą prowadzącym zakład pracy chronionej:
Potwierdzona kopie decyzji w sprawie przyznania
statusu zakładu pracy chronionej.
Informacje
o
wysokości
oraz
sposobie
wykorzystania środków zakładowego funduszu
rehabilitacji osób niepełnosprawnych za okres
trzech miesięcy przed dniem złożenia wniosku.
Informacje o każdej pomocy innej niż de minimis,
jaką otrzymał Wnioskodawca w odniesieniu do
tych samych kosztów kwalifikujących się do
objęcia pomocą oraz na dany projekt
inwestycyjny, z którym jest związana pomoc de
minimis.
Potwierdzam kompletność złożonych dokumentów wymienionych w części A wniosku
(pieczątka imienna i podpis pracownika MOPR)
Pieczątka MOPR
podpis:.......................................................................
Data
uzupełnienia
Część B: Informacje o przedmiocie wniosku
Przedmiot dofinansowania ( nazwa sprzętu rehabilitacyjnego):
Przewidywany koszt realizacji zadania (całkowity koszt sprzętu rehabilitacyjnego):
…………….………..zł.
1. Deklarowane środki własne ogółem:
2. Inne źródła finansowania ogółem:
z tego:
a)
b)
c)
3. Wysokość kwoty wnioskowanego dofinansowania ze środków PFRON: …..................................................zł
(słownie złotych:…...................................................................................................................................................)
………………………zł.
4. Ogólna wartość nakładów dotychczas poniesionych przez wnioskodawcę na realizację zadania do końca
miesiąca poprzedzającego miesiąc, w którym składany jest wniosek.…………………………………………..zł
(słownie złotych:…...................................................................................................................................................)
Dotychczasowe źródła i wysokości finansowania poniesionych nakładów:
a) …………………………………………………………………………………………………………………..
b) …………………………………………………………………………………………………………………..
c) …………………………………………………………………………………………………………………..
Termin rozpoczęcia i przewidywany czas realizacji zadania: ………………………………..…………………................
…………………………………………………………………………………………………………………….............................................
Miejsce realizacji zadania ( użytkowania sprzętu rehabilitacyjnego):
………………………………………………………...............................
……………………………………………………………………………………………………………...………...........................................
Cel dofinansowania i przewidywane efekty jego realizacji dla osób niepełnosprawnych:
Informacje uzupełniające o przedmiocie dofinansowania:
1. Wnioskodawca, świadomy odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 § 1 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r.
Kodeks karny (Dz.U. Nr 88, poz. 553 ze zm.) oświadcza, że dane zawarte we wniosku część A i część B podane
zostały zgodnie z prawdą.
2. O wszelkich zmianach zaistniałych po złożeniu wniosku Wnioskodawca zobowiązuje się poinformować Miejski
Ośrodek Pomocy Rodzinie w Białymstoku niezwłocznie, nie później niż w terminie 7 dni od ich wystąpienia.
3. Wnioskodawca wyraża zgodę na wykorzystanie danych osobowych przez Miejski Ośrodek Pomocy Rodzinie,
koniecznych do realizacji zadania zgodnie z ustawa z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych
(Dz.U. 2002 r. Nr 101, poz. 926 ze zm.).
Pouczenie:
1. We wniosku należy wypełnić wszystkie rubryki części A oraz części B, ewentualnie wpisać
“Nie dotyczy”. W przypadku, gdy w formularzu Wniosku przewidziano zbyt mało miejsca należy w
odpowiedniej rubryce wpisać “W załączeniu - załącznik nr ..........” czytelnie i jednoznacznie przypisując
numery załączników do rubryki formularza, których dotyczą. Załączniki powinny zostać sporządzone w
układzie przewidzianym dla odpowiednich rubryk formularza.
2. Wysokość dofinansowania zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny wynosi - do 60% kosztów tego
sprzętu, nie więcej jednak niż do wysokości pięciokrotnego przeciętnego wynagrodzenia.
3. Wniosek o dofinansowanie ze środków PFRON zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny osoby fizycznej
prowadzącej działalność gospodarczą, osoby prawnej i jednostki organizacyjnej nieposiadającej
osobowości prawnej składa się w terminie do dnia 30 listopada roku poprzedzającego realizację zadań
do powiatowego centrum pomocy rodzinie właściwego dla siedziby albo miejsca prowadzenia
działalności.
4. Dofinansowanie ze środków PFRON nie przysługuje, jeżeli podmiot ubiegający się o dofinansowanie
ma zaległości wobec PFRON lub podmiot ten był, w ciągu trzech lat przed złożeniem wniosku, stroną
umowy zawartej z Funduszem i rozwiązanej z przyczyn leżących po stronie tego podmiotu.
5. Dofinansowanie nie może obejmować kosztów realizacji zadania poniesionych przed przyznaniem
środków finansowych i zawarciem umowy o dofinansowanie ze środków PFRON.
....................................................................................................
(data i podpisy osób uprawnionych do reprezentacji Wnioskodawcy)
Załączniki wymagane do wniosku:
Załączono
do wniosku
tak/nie
Nazwa załącznika
Uzupełniono
tak/nie
Data
uzupełnienia
(wypełnia pracownik MOPR)
1.Udokumentowanie posiadania środków własnych lub
pozyskanych z innych źródeł na sfinansowanie przedsięwzięcia
w wysokości nieobjętej dofinansowaniem ze środków PFRON.
2. Udokumentowanie prowadzenia działalności związanej z
rehabilitacją osób niepełnosprawnych przez okres, co najmniej
2 lat przed dniem złożenia wniosku.
3. Przewidywany szczegółowy kosztorys wydatków związanych z
realizacją przedsięwzięcia – wzór załącznik nr 1 do wniosku.
4. Oferty cenowe poszczególnych urządzeń.
5. Inne dokumenty:
a)
b)
c)
Potwierdzam kompletność złożonych dokumentów wymienionych w części B wniosku
pieczątka imienna i podpis pracownika MOPR, data
Pieczątka MOPR
Miejski Ośrodek Pomocy Rodzinie w Białymstoku
Dział Rehabilitacji Społecznej Osób Niepełnosprawnych
ul. Biała 13/33, 15-440 Białystok
tel. 85 6544877, tel/fax 85 7435437
adres WWW: www.mopr.bialystok.pl
podpis:............................................................................
Załącznik nr 1 do wniosku
Szczegółowy kosztorys sprzętu rehabilitacyjnego
Lp.
Nazwa sprzętu
Ilość
sztuk
Cena
jednostkowa
w złotych
Wartość
ogółem
w złotych
Udział własny
w złotych
Kwota
dofinansowania
(ze środków
PFRON)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
Razem:
....................................................................................................
(data i podpisy osób uprawnionych do reprezentacji Wnioskodawcy)