Oświadczenie wskazujące osoby zamieszkałe poza granicami

............................................................
(miejscowość, data)
..............................................................
(imię i nazwisko)
..............................................................
(adres zamieszkania)
..............................................................
Oświadczenie wskazujące osoby zamieszkałe
poza granicami Gminy Lipce Reymontowskie
OŚWIADCZENIE
Oświadczam, że ………………………………………… stale zamieszkuje poza Gminą Lipce
(imię i nazwisko)
Reymontowskie, w związku z czym nie wytwarza odpadów komunalnych na terenie
nieruchomości, znajdującej się pod adresem ………………………………………………,
pod którym jest zameldowana/y.
Jednocześnie oświadczam, że osoba ta stale zamieszkuje pod następującym adresem:
………………………………………………… oraz jest objęta opłatą za gospodarowanie
odpadami komunalnymi w Gminie/Mieście ……………………………………………………
(nazwa gminy/miasta, w której dana osoba zamieszkuje)
…………………………………………
(podpis osoby składającej oświadczenie)
Załącznik:
- kopia deklaracji złożonej w Urzędzie właściwym do miejsca zamieszkania