Ankieta dla zamawiającego Świadectwo Charakterystyki

Ankieta dla zamawiającego
Świadectwo Charakterystyki
Energetycznej Budynku
Dokumenty potrzebne do
wykonania świadectwa:
1. Mapa zasadnicza-plan zagospodarowania działki,
2. Projekt budowlany z adaptacją,
3. Jedno zdjęcie budynku,
4. Wypełniona ankieta
Biuro Projektowe
ARCHIGON
33-100 Tarnów,
ul. Traktorowa 12
Tel:+48 880 066 066
Fax: +48 14 625 18 62
mail: [email protected]
……………….………………………….
(miejscowość i data)
Ankieta dla zamawiającego Świadectwo Energetyczne Budynku
I.DANE PODSTAWOWE
1. Dane zamawiającego
Imię i nazwisko: ………………………………………………………………………………………………………………….
Adres: …………………………………………………………………………………………………………………………………
E-mail: ……………………………………………....
tel. …………………………………………………………………..
2. Dane budynku (adres i numer działki):
…………………………………………………………………………………………………………………………………………..
3. Cel wykonania świadectwa:
budynek nowy (dokument potrzebny do odbioru)*
budynek istniejący (dokument potrzebny do odbioru)*
sprzedaż/najem*
rozbudowa*
ogłoszenie*
4. Rodzaj obiektu:
dom jednorodzinny*
dom wielorodzinny*
mieszkanie*
część budynku stanowiąca samodzielną całość techn. Użytkową*
5. Orientacja-kierunek względem stron świata wejścia głównego do budynku: …………………….
6. Lokalizacja budynku:
w centrum miasta*
na przedmieściach*
na otwartej przestrzeni*
w lesie*
7. Rok zakończenia budowy/oddania do użytkowania: ………………………………………………………….
8. Rok budowy instalacji (CO, elektrycznej itd.):……………………………………………………………………..
*niepotrzebne skreślić
Strona 2 z 3
9. Liczba użytkowników (mieszkańców):………………………………………………………………………………….
10. Zamontowane drzwi zewnętrzne w budynku PRODUCENT ………………………………………………
MODEL ………………………………………………………………………………………………………………………………….
11. Zamontowane okna w budynku:
PCV* PRODUCENT ………………………… MODEL …………………………………………………………………………
DREWNIANE* PRODUCENT ……………………………………………………………………………………………………
MODEL.…………………………….........................................................................................................
INNE* …………………………………………………………………………………………………………………………………….
12. Wentylacja:
grawitacyjna *
13. Instalacja chłodzenia:
tak*
mechaniczna*
nie*
II. INSTALACJA CENTRALNEGO OGRZEWANIA
1. Źródło wytwarzania: kocioł, paliwo ……………………………………………………………..…………………….
producent ………………………typ ……………………………model …………………........................................
inne źródło ……………………………………………………………………………………………………………………………
2.Regulacja ciepła-termostaty na grzejnikach tak*
nie*
w pomieszczeniu tak*
nie*
na kotle tak*
nie*
inne …………………………………………………………………………………………………………….............................
III. PRZYGOTOWANIE CIEPŁEJ WODY UŻYTKOWEJ
1. Źródło wytwarzania (w okresie zimowym): kocioł, paliwo ………………………………………………..
producent …………..………….……typ……………………….…. model ………………………………………………….
zasobnik ciepłej wody tak* nie*
1. Źródło wytwarzania (w okresie letnim): kocioł, paliwo ……………………………………………………..
producent …………..………….……typ……………………….…. model ………………………………………………….
zasobnik ciepłej wody tak* nie*
3.Inne źródło ………………………………………………………………………………………………………………...........
producent ……………………………………typ ………………………….…model……………………......................
*niepotrzebne skreślić
Strona 3 z 3