Pobierz

Łódź, dn...............................................
ZGŁOSZENIE PRACY GEODEZYJNEJ
MIEJSKI OŚRODEK DOKUMENTACJI GEODEZYJNEJ I KARTOGRAFICZNEJ
w ŁODZI ul. TRAUGUTTA 21/23
I. Informacja o wykonawcy:
Sposób zapłaty: gotówka/przelew  
.................................................................................
Nazwa (nazwisko) i adres wykonawcy, Nr NIP, REGON
........................................................................................................................
osoba upoważniona do odbioru rachunku/faktury VAT
Nr księgi robót wykonawcy.....................................
Upoważnienie do wystawienia przez ośrodek faktury VAT bez podpisu ...........................................................
1.........................................................................................................................................................................................
Informacje o działającym w imieniu podmiotu wykonawcy prac – nr i zakres uprawnień zawodowych (kierownik prac, wykonawca prac kartograficznych i kreślarskich)
2.........................................................................................................................................................................................
Osoba upoważniona do odbioru opracowań podanych przez MODGiK i informacji potrzebnych do wykonania pracy
3. .......................................................................................................................................................................................
Osoba upoważniona do odbioru materiałów dla zleceniodawcy
II. Informacja o zgłaszanej pracy:
1........................................................................................................................................................................................
Nazwa obiektu , położenie: miasto-dzielnica, obręb , oznaczenie nieruchomości
2........................................................................................................................................................................................
Rodzaj i cel pracy
3. Przewidywana ilość jednostek asortym. : ....................................... 4. Termin zakończenia: .......................................
5. ........................................................................................................................................................................................
Propozycja etapowania pracy i zakres dokumentacji przekazywanej w poszczególnych etapach
.....................................................................................
Pieczątka, data i podpis zgłaszającego pracę
Potwierdzenie przez MODGiK przyjęcia zgłoszenia
....................................................................................
KERG............................................................
Data i podpis przyjmującego zgłoszenie
UWAGA: Niniejsze zgłoszenie potwierdzone przez Miejski Ośrodek Dokumentacji Geodezyjnej i Kartograficznej
okazuje się właścicielowi lub osobie władającej nieruchomością jako dokument upoważniający wykonawcę prac
geodezyjnych do wstępu na grunt i do obiektów budowlanych, oraz do wykonywania czynności przewidzianych
w art. 13 ustawy z dnia 17.05.1989 r. Prawo Geodezyjne i Kartograficzne (Dz.U. z 2005 r. Nr 240, poz. 2027).
Szkic lokalizacji:
GODŁO
GODŁO
GODŁO
GODŁO
GODŁO
GODŁO
GODŁO
GODŁO
GODŁO
  W przypadku zawartych umów
Podpis odbierającego zgłoszenie..........................................................