„wm w obietywie” konkurs na film - karta
Transkrypt
„wm w obietywie” konkurs na film - karta
„WM W OBIETYWIE” KONKURS NA FILM - KARTA ZGŁOSZENIOWA OSOBA ZGŁASZAJĄCA: Tytuł filmu: Długość filmu Telefon kontaktowy: E-mail: Autor/ autorzy: Imię i Nazwisko Data urodzenia: Wyrażam zgodę na projekcję zgłoszonego filmu podczas wieczoru finałowego, który odbędzie się w piątek 1.04.2016. W przypadku wygranej filmu wyrażam zgodę na przeniesienie praw autorskich do wykorzystywania filmu do celów promocji Wymiennikowni, w zakresie wszystkich znanych w chwili rozstrzygnięcia konkurs pól eksploatacji, a w szczególności pól eksploatacji określonych w art. 50 ustawy o prawie autorskim i prawach pokrewnych, takich jak : a. w zakresie obrotu oryginałem albo egzemplarzami, na których utwór utrwalono - wprowadzanie do obrotu, użyczenie lub najem oryginału albo egzemplarzy; b. w zakresie rozpowszechniania utworu w sposób inny niż określony w pkt 2 - publiczne wykonanie, wystawienie, wyświetlenie, odtworzenie oraz nadawanie i reemitowanie, a także publiczne udostępnianie utworu w taki sposób, aby każdy mógł mieć do niego dostęp w miejsca i w czasie przez siebie wybranym. W przypadku wygranej wyrażam zgodę na wprowadzanie przez Zamawiającego zmian i modyfikacji dzieła bez konieczności uzyskania zgody autora. Wyrażam zgodę na wykorzystywanie danych osobowych moich/ mojego dziecka* zawartych w niniejszej deklaracji przez Laboratorium Innowacji Społecznych z siedzibą w Gdyni przy al. Zwycięstwa 96/98 na potrzeby działania i promocji „Wymiennikowni”, zgodnie z Ustawą z dn. 29.08.1997 roku o Ochronie Danych Osobowych (Dz.U. z 2002r. Nr 101, poz. 926 z późn.zm.). …………………………………………… ………………………………………….. Podpis autora/ autorów W przypadku osób niepełnoletnich – podpis rodzica/ opiekuna prawnego.