„wm w obietywie” konkurs na film - karta

„WM W OBIETYWIE”
KONKURS NA FILM - KARTA ZGŁOSZENIOWA
OSOBA ZGŁASZAJĄCA:
Tytuł filmu:
Długość filmu
Telefon kontaktowy:
E-mail:
Autor/ autorzy:
Imię i Nazwisko
Data urodzenia:
Wyrażam zgodę na projekcję zgłoszonego filmu podczas wieczoru finałowego, który odbędzie się w piątek
1.04.2016.
W przypadku wygranej filmu wyrażam zgodę na przeniesienie praw autorskich do wykorzystywania filmu
do celów promocji Wymiennikowni, w zakresie wszystkich znanych w chwili rozstrzygnięcia konkurs pól
eksploatacji, a w szczególności pól eksploatacji określonych w art. 50 ustawy o prawie autorskim i prawach
pokrewnych, takich jak :
a. w zakresie obrotu oryginałem albo egzemplarzami, na których utwór utrwalono - wprowadzanie
do obrotu, użyczenie lub najem oryginału albo egzemplarzy;
b. w zakresie rozpowszechniania utworu w sposób inny niż określony w pkt 2 - publiczne wykonanie,
wystawienie, wyświetlenie, odtworzenie oraz nadawanie i reemitowanie, a także publiczne
udostępnianie utworu w taki sposób, aby każdy mógł mieć do niego dostęp w miejsca i w czasie
przez siebie wybranym.
W przypadku wygranej wyrażam zgodę na wprowadzanie przez Zamawiającego zmian i modyfikacji dzieła
bez konieczności uzyskania zgody autora.
Wyrażam zgodę na wykorzystywanie danych osobowych moich/ mojego dziecka* zawartych w niniejszej
deklaracji przez Laboratorium Innowacji Społecznych z siedzibą w Gdyni przy al. Zwycięstwa 96/98 na
potrzeby działania i promocji „Wymiennikowni”, zgodnie z Ustawą z dn. 29.08.1997 roku o Ochronie Danych
Osobowych (Dz.U. z 2002r. Nr 101, poz. 926 z późn.zm.).
……………………………………………
…………………………………………..
Podpis autora/ autorów
W przypadku osób niepełnoletnich
– podpis rodzica/ opiekuna prawnego.