ING BANK ŚLĄSKI S.A. 49 1050 1142 1000 0022 8000 2367.

Wniosek o wydanie wypisu i wyrysu z MPZP
lub zaświadczenia o zgodności lokalizacji obiektu
Miejska Pracownia Urbanistyczno-Planistyczna
Urząd Miasta Częstochowy
ul. Katedralna 8; 42-202 Częstochowa
www.czestochowa.pl
Miejsce na pieczęć Urzędu
Dane identyfikacyjne WNIOSKODAWCY: Imię i nazwisko lub nazwa firmy
Adres:
nazwa ulicy
kod pocztowy
miejscowość
nr domu
nr lokalu
–
PESEL
Telefon
Dane identyfikacyjne NIERUCHOMOŚCI:
nr
nazwa ulicy:
Nr ewidencyjny
działki
Obręb
Karta
mapy
Nr ewidencyjny
działki
Karta
mapy
Obręb
Nazwa placówki:
Proszę o wydanie wypisu i wyrysu z miejscowego planu zagospodarowania
a w przypadku jego braku zaświadczenia o zgodności lokalizacji obiektu, w którym
będzie prowadzona wyżej wymieniona placówka opiekuńczo-wychowawcza,
z przepisami o planowaniu i zagospodarowaniu przestrzennym.
Nieruchomość została określona na załączonej do wniosku mapie.
........................................................................
.........................................................................
(miejscowość i data)
(czytelny podpis wnioskodawcy lub pełnomocnika)
Załączniki:
1. Mapa ewidencyjna obejmująca wnioskowaną działkę/działki lub wypis z rejestru gruntów.
2. Dowód uiszczenia opłaty skarbowej - wniesionej zgodnie z ustawą z dnia 16 listopada 2006 r.
o opłacie skarbowej (tekst jednolity Dz. U. z 2014 r., poz. 1628 z późn. zm.):
- od wypisu - do 5 stron – 30 zł; powyżej 5 stron – 50 zł,
- od wyrysu za każdą rozpoczętą stronę formatu A4 – 20 zł (nie więcej niż 200 zł)
- w przypadku wydania zaświadczenia - 17 zł.
Opłatę należy wpłacić na rachunek bankowy Urzędu Miasta Częstochowy:
ING BANK ŚLĄSKI S.A. 49 1050 1142 1000 0022 8000 2367.
F-PP0171 – 2015-01-25
Strona 1 z 1