Załącznik Nr 3 Wykaz robót budowlanych w zakresie niezbędnym

R.ś.271.7.2012 Gmina Koniusza SIWZ na:„Odbudowę drogi gminnej Polekarcice
od Pana Białko - na Kolonie w km 0+000 do km 0+ 500”
Załącznik Nr 3
Wykaz
robót budowlanych w zakresie niezbędnym do wykazania spełniania warunku wiedzy i
doświadczenia, wykonanych ( zakończonych) w okresie ostatnich pięciu lat przed upływem
terminu składania ofert, a jeŜeli okres prowadzenia działalności jest krótszy – w tym okresie,
tj. co najmniej jednego zadania o wartości nie mniejszej niŜ 80 tys. zł brutto,
polegającego na wykonaniu robót budowlanych w zakresie budowy, przebudowy, remontu
drogi/dróg, obejmującego połoŜenie nawierzchni bitumicznej.
Nazwa i adres Wykonawcy .................................................................................................
........................................................................................................................................
Lp.
Nazwa zadania - Opis
wykonanych robót
budowlanych
Wartość
wykonanych
robót brutto zł
Termin
realizacji /data
wykonania
Nazwa i adres
Zamawiającego/
Odbiorcy
Uwaga : do przedmiotowego wykazu Wykonawca załączy dokument potwierdzający Ŝe
wykazane roboty zostały wykonane zgodnie z zasadami sztuki budowlanej i prawidłowo
ukończone.
W przypadku , gdy Wykonawca wykazując spełnianie warunku polega na wiedzy i doświadczeniu innych
podmiotów, na zasadach określonych w art.26 ust.2b ustawy, zobowiązany jest udowodnić zamawiającemu, iŜ
będzie dysponował zasobami niezbędnymi do realizacji zamówienia, w szczególności przedstawiając w tym celu
pisemne zobowiązanie tych podmiotów do oddania do dyspozycji Wykonawcy niezbędnych zasobów na okres
korzystania z nich przy wykonywaniu zamówienia.
............................................
Miejsce i data
................................................................................
/Pieczątka , Podpis osoby (osób) uprawnionej (ych )
do reprezentowania Wykonawcy/