Formularz zgłoszeniowy na studia podyplomowe MBA Higher

miejsce
na
fotografię
Formularz zgłoszeniowy na studia podyplomowe
MBA Higher Education Management
w roku akademickim ……… / ……….
Dane personalne
Nazwisko
Imiona
Data urodzenia
Miejsce urodzenia
Narodowość
Obywatelstwo
Adres do korespondencji
Ulica
Nr domu
Miejscowość
Nr mieszkania
Kod pocztowy
Miejsce pracy
Nazwa instytucji
Stanowisko
Adres instytucji
Dane kontaktowe
Telefon wraz z numerem kierunkowym
e-mail
Przebieg studiów
Nazwa wyższej uczelni
Wydział
Rok rozpoczęcia studiów
Rok ukończenia studiów
1
Specjalność
Kierunek
Tytuł zawodowy
Poziom znajomości języka angielskiego
w mowie
w piśmie
Oświadczam, ze dane osobowe są zgodne z moim dowodem osobistym (paszportem). Wyrażam zgodę na
przetwarzanie moich danych zawartych w niniejszym podaniu dla potrzeb procesu rekrutacji na studia
podyplomowe prowadzone w UAM zgodnie z Ustawą z dnia 29.08.1997 r. o ochronie danych osobowych (tekst
jednolity Dz. U. z 2002, nr 101, poz. 926, z późn. zm.).
……………………………………………………
/ data /
….……………………………………………………….
/ czytelny podpis /
2