Oświadczenie Wykonawcy, który złożył ofertę w postępowaniu o

Załącznik nr 1 do zapytania ofertowego nr W2/2016
Oświadczenie Wykonawcy, który złożył ofertę w postępowaniu o braku
powiązań kapitałowych z Zamawiającym
Niniejszym, w imieniu Wykonawcy ……………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
oświadczam, iż nie istnieją żadne powiązania kapitałowe pomiędzy Zamawiającym, spółką LUX
MED Sp. z o.o. z siedzibą w Warszawie, Regon: 140723603, NIP: 5272523080, wpisaną do rejestru
przedsiębiorców Krajowego Rejestru Sądowego prowadzonego przez Sąd Rejonowy dla m.st.
Warszawy w Warszawie, XIII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego pod numerem
KRS: 0000265353, posługująca się NIP: 5272523080 oraz numerem identyfikacyjnym REGON:
140723603, kapitał zakładowy wysokości 542.728.500,00 PLN a Wykonawcą, co oznacza, że:
a) Zamawiający nie dysponuje bezpośrednio lub pośrednio co najmniej 20 % głosów
na zgromadzeniu wspólników albo na walnym zgromadzeniu Wykonawcy, także jako
zastawnik lub użytkownik, albo na podstawie porozumień z innymi osobami;
b) Zamawiający nie posiada bezpośrednio co najmniej 20% udziałów albo akcji Wykonawcy;
c) Wykonawca nie dysponuje bezpośrednio lub pośrednio co najmniej 20 % głosów
na zgromadzeniu wspólników Zamawiającego, także jako zastawnik lub użytkownik, albo
na podstawie porozumień z innymi osobami;
d) Wykonawca nie posiada bezpośrednio co najmniej 20 % udziałów Zamawiającego.
……………………………………………………………………………
Miejsce, data
.........................................................................
podpisy i pieczęcie osób upoważnionych do podpisania oferty zgodnie
z dokumentem rejestrowym/właściwym dla formy organizacyjnej
Wykonawcy lub udzielonym pełnomocnictwem