Kryteria ustawowe

Projekt „Mały krok do przedszkola, wielki do Europy” współfinansowany ze środków
Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
Załącznik nr 1
Informacje o spełnieniu kryteriów rekrutacyjnych wynikających z art.20c pkt.2 Ustawy o
systemie oświaty:
.....................................
......................................................
Imię i nazwisko
miejscowość, data
...............................................
adres
(proszę zaznaczyć znakiem X odpowiednio TAK lub NIE)
Kryteria główne
1.
Wielodzietność rodziny kandydata; (oznacza to rodzinę wychowującą troje i więcej
dzieci)*
2.
Niepełnosprawność kandydata;**
3.
Niepełnosprawność jednego z rodziców kandydata;**
4.
Niepełnosprawność obojga rodziców kandydata;**
5.
Niepełnosprawność rodzeństwa kandydata;**
6.
Samotne wychowywanie kandydata w rodzinie; ***
7.
Objęcie kandydata pieczą zastępczą.****
TAK
Dokumenty potwierdzające spełnianie kryteriów głównych:
* oświadczenie o wielodzietności rodziny kandydata,
**orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego wydane ze względu na niepełnosprawność,
orzeczenie o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenie równoważne w
rozumieniu przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz
zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (Dz. U. z 2011 r. Nr 127, poz. 721, z późn. zm.)
***prawomocny wyrok sądu rodzinnego orzekający rozwód lub separację lub akt zgonu oraz
oświadczenie o samotnym wychowywaniu dziecka oraz niewychowywaniu żadnego dziecka wspólnie
z jego rodzicem,
****dokument poświadczający objęcie dziecka pieczą zastępczą zgodnie z ustawą z dnia 9 czerwca
2011 r. o wspieraniu rodziny i systemie pieczy zastępczej (Dz. U. z 2013 r. poz. 135, z 2012 r. poz.
1519 oraz z 2013 r. poz. 154 i 866);
Uprzedzony/a o odpowiedzialności karnej z art. 233 Kodeksu Karnego za złożenie
nieprawdziwego oświadczenia lub zatajenie prawdy, niniejszym oświadczam, że wszystkie
powyższe informacje są zgodne z prawdą i stanem faktycznym.
dn. ...................................
…………………………………………………………………….
podpis ojca ( opiekuna ustawowego), matki (opiekunki ustawowej)
GMINA DOBROŃ
REALIZATOR PROJEKTU
BIURO PROJEKTU Urząd Gminy w Dobroniu, ul. 11 Listopada 9, 95-082 Dobroń, tel. (43) 677 26 83 wew. 117, [email protected]
NIE