Załącznik Nr 4 OŚWIADCZENIE O WYRAŻENIU ZGODY NA
Transkrypt
Załącznik Nr 4 OŚWIADCZENIE O WYRAŻENIU ZGODY NA
Oznaczenie sprawy: 7WSzW/2007 Załącznik Nr 4 OŚWIADCZENIE O WYRAŻENIU ZGODY NA PODDANIE SIĘ PROCEDURZE SPRAWDZENIOWEJ W ZAKRESIE BEZPIECZEŃSTWA OSOBOWEGO Nazwa wykonawcy ................................................................................................. Adres wykonawcy ................................................................................................. Miejscowość ................................................ Data ..................... Oświadczam, że wyrażam zgodę na poddanie się procedurze sprawdzającej w celu uzyskania poświadczenia bezpieczeństwa o klauzuli „ZASTRZEŻONE” zgodnie z ustawą o ochronie informacji niejawnych (Dz. U. z 2005 Nr .196, poz. 163 z póz. zm.). .................................................................... (data i czytelny podpis wykonawcy)