WNIOSEK o dofinansowanie wykonania prac związanych z

WNIOSEK
o dofinansowanie wykonania prac związanych z ........................................................................
.......................................................................................................................................................
1. Imię i Nazwisko wnioskodawcy (właściciela budynku/działki) wraz z adresem
__________________________________________________________________
Ulica_____________________ nr domu________ nr mieszkania______________
kod pocztowy______________ miejscowość______________________________
tel. kontaktowy________________________
2. Adres nieruchomości z której ma być usunięty azbest
Ulica_____________________ nr domu________ nr mieszkania______________
kod pocztowy______________ miejscowość______________________________
obręb i nr działki ____________________________________________________
3. Forma własności nieruchomości1)______________________________________________
4. Forma zabudowy2)__________________________________________________________
5. Suma punktów oceny3)_______________________________________________________
6. Stopień pilności____________________________________________________________
7. Zakres prac4)_______________________________________________________________
8. Powierzchnia pokrycia dachowego, elewacji lub inne (m2)_________________________
9. Planowana ilość odpadów zawierających azbest (Mg)_____________________________
10. Charakterystyka prac (opisać planowane prace)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
11. Oświadczam, że wszystkie dane we wniosku są zgodne z prawdą.
_________________________
data i podpis wnioskodawcy
Wyjaśnienia:
OF – osoba fizyczna nie prowadząca działalności gospodarczej
OFE – osoba fizyczna prowadząca działalność gospodarczą
ROL – rolnik
PD – przedsiębiorca
JST – jednostka samorządu terytorialnego
I – inny (jaki)
1)
BD – budynek niezwiązany z prowadzoną działalnością gospodarczą lub rolniczą
D – budynek związany z prowadzoną działalnością gospodarczą lub rolniczą
2)
suma punktów uzyskana w drodze oceny stanu i możliwości bezpiecznego użytkowania
wyrobów zawierających azbest, dokonanej zgodnie z rozporządzeniem Ministra gospodarki z
dnia 5 sierpnia 2010 r. zmieniające rozporządzenie w sprawie sposobów i warunków
bezpiecznego użytkowania wyrobów zawierających azbest (Dz. U. Nr 162, poz. 1089).
3)
DTU – w przypadku, gdy będzie realizowany demontaż, transport, unieszkodliwianie lub
zabezpieczanie wyrobów azbestowych
TU – w przypadku, gdy będzie realizowany tylko transport i unieszkodliwianie wyrobów
azbestowych.
4)