oświadczenie bezrobotnego skierowanego do odbycia stażu u

OŚWIADCZENIE BEZROBOTNEGO SKIEROWANEGO DO
ODBYCIA STAŻU U PRACODAWCY
I. Ja, niżej podpisany/a.......................................................................................oświadczam, że:
1) wyrażam zgodę na skierowanie mnie na staż do pracodawcy
...........................................................................................................................................
w okresie od dnia ............................................... do dnia .................................................
współfinansowany przez Unię Europejską ze środków Europejskiego Funduszu
Społecznego w ramach PO KL – Priorytet VI, Dz. 6.1, Poddz. 6.1.3.
2) poddam się badaniom lekarskim w celu stwierdzenia zdolności do odbywania stażu.
3) zostałem/am zapoznany/a z Programem i harmonogramem stażu
4) zobowiązuję się do:
- sumiennego i starannego wykonywania czynności i zadań objętych Programem Stażu oraz
stosowania się do poleceń pracodawcy i opiekuna, o ile nie są one sprzeczne z
przepisami prawa,
- przestrzegania ustalonego przez pracodawcę rozkładu czasu pracy,
- przestrzegania przepisów oraz zasad obowiązujących u pracodawcy, w szczególności
regulaminu pracy, tajemnicy służbowej, zasad bezpieczeństwa i higieny pracy
oraz przepisów przeciwpożarowych,
- przestrzegania w zakładzie pracy zasad współżycia społecznego.
5) zostałem/am poinformowany/a o okolicznościach pozbawienia mnie możliwości
kontynuowania stażu w przypadku:
- opuszczenia z przyczyn nieusprawiedliwionych więcej niż jednego dnia stażu,
- naruszenia podstawowych obowiązków określonych w regulaminie pracy, a w
szczególności stawienia się do pracy w stanie wskazującym na spożycie alkoholu,
narkotyków lub środków psychotropowych lub spożywania w miejscu pracy
alkoholu, narkotyków lub środków psychotropowych,
- usprawiedliwionej nieobecności uniemożliwiającej zrealizowanie programu stażu.
6) poinformuję Powiatowy Urząd Pracy o wszelkich przeszkodach w odbywaniu stażu u
pracodawcy.
7) zostałem/am poinformowany/a, że na mój wniosek pracodawca jest zobowiązany do
udzielenia mi dni wolnych w wymiarze 2 dni za każde 30 dni odbywania stażu. Za ostatni
miesiąc odbywania stażu pracodawca jest obowiązany udzielić dni wolnych przed
upływem terminu zakończenia stażu; za należne dni wolne przysługuje stypendium.
Wnioski o dni wolne należy dołączyć do listy obecności dostarczonej do urzędu pracy.
8) zobowiązuje się do sporządzenia sprawozdania z przebiegu stażu (według przedstawionego
wzoru – „Sprawozdanie z przebiegu stażu”), zawierające informacje o wykonywanych
zadaniach oraz uzyskanych kwalifikacjach i umiejętnościach zawodowych oraz jego
przedłożenia wraz z opinią pracodawcy, w Powiatowym Urzędzie Pracy w Żurominie nie
później niż w ciągu 7 dni od dnia zakończenia stażu,
9) zapoznałem/am się z przepisami ustawy z dnia 20 kwietnia 2004r. o promocji
zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (tekst jednolity: Dz.U. z 2013r, poz. 674 ze zm.), a
także z treścią Rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia
20 sierpnia 2009 r. w sprawie szczegółowych warunków odbywania stażu przez
bezrobotnych ( Dz. U. z 2009 Nr 142 poz.1160).
II. Przyjmuję do wiadomości, że:
1) w przypadku nie podjęcia stażu w ww. terminie lub jego nie ukończenia z własnej
winy, z wyjątkiem podjęcia zatrudnienia, zostanę pozbawiony/na statusu osoby
bezrobotnej na okres:
a) 120 dni w przypadku pierwszej odmowy,
b) 180 dni w przypadku drugiej odmowy,
c) 270 dni w przypadku trzeciej odmowy i każdej kolejnej odmowy
oraz będę zobowiązany/na do zwrotu poniesionych kosztów przez Powiatowy Urząd
Pracy, a mianowicie:
- kosztów ubezpieczenia od następstw nieszczęśliwych wypadków,
- kosztów przejazdu i zakwaterowania,
- kosztów niezbędnych badań lekarskich.
2) w okresie odbywania stażu będę otrzymywać stypendium w wysokości 120% zasiłku, o
którym mowa w art. 72 ust. 1 pkt 1 czyli 120% kwoty 823,60zł brutto (988,40zł brutto).
3) staż może być przerwany z przyczyn niezależnych od Powiatowego Urzędu Pracy.
4) w przypadku, gdy bezrobotny pozostaje niezdolny do pracy w skutek choroby lub
przebywania w zamkniętym ośrodku odwykowym przez nieprzerwany okres 90 dni, przy
czym za okres nieprzerwany uważa się również okresy niezdolności do pracy wskutek
choroby oraz przebywania w zamkniętym ośrodku odwykowym w sytuacji, gdy każda
kolejna przerwa między okresami niezdolności do pracy wynosi mniej niż 30 dni
kalendarzowych – pozbawienie statusu bezrobotnego następuje z upływem ostatniego
dnia wskazanego okresu 90 – dniowego.
Bezrobotny zawiadamia Powiatowy Urząd Pracy o niezdolności do pracy w terminie
2 dni od dnia wystawienia zaświadczenia oraz dostarcza to zaświadczenie w
terminie 7 dni od dnia jego wystawienia.
..................................................
(podpis pracownika PUP
przyjmującego oświadczenia)
..........................................................
(podpis bezrobotnego)
……………………………………………
IMIĘ I NAZWISKO
……………………………………………
DATA URODZENIA
……………………………………………
ADRES
ZGODNIE Z ROZPORZĄDZENIEM MINISTRA PRACY I POLITYKI SPOŁECZNEJ
z dnia 20 sierpnia 2009r
w sprawie szczegółowych warunków odbywania stażu przez bezrobotnych (Dz.U. . z 2009r
Nr 142 poz. 1160)
oraz
na podstawie art. 53 ustawy z dnia 20 kwietnia 2004r o promocji zatrudnienia i instytucjach
rynku pracy (tekst jednolity: Dz. U. z 2013r poz. 674 ze zm.) zarządza się co następuje:
§ 6. 1 Organizator, u którego bezrobotny odbywa staż:
1) zapoznaje bezrobotnego z programem stażu,
2) zapoznaje bezrobotnego z jego obowiązkami oraz uprawnieniami,
3) zapewnia bezrobotnemu bezpieczne i higieniczne warunki odbywania stażu na zasadach przewidzianych dla
pracowników,
4) zapewnia bezrobotnemu profilaktyczną ochronę zdrowia w zakresie przewidzianym dla pracowników,
5) szkoli bezrobotnego na zasadach przewidzianych dla pracowników w zakresie bezpieczeństwa i higieny
pracy, przepisów przeciwpożarowych oraz zapoznaje go z obowiązującym regulaminem pracy,
6) przydziela bezrobotnemu, na zasadach przewidzianych dla pracowników odzież i obuwie robocze, środki
ochrony indywidualnej oraz niezbędne środki higieny osobistej,
7) zapewnia bezrobotnemu, na zasadach przewidzianych dla pracowników, bezpłatne posiłki i napoje
profilaktyczne,
8) niezwłocznie, nie później jednak niż w ciągu 7 dni, informuje starostę o przypadkach przerwania stażu, o
każdym dniu nieusprawiedliwionej nieobecności bezrobotnego oraz o innych zdarzeniach istotnych dla
realizacji programu,
9) niezwłocznie, nie później jednak niż w terminie 7 dni po zakończeniu realizacji programu stażu wydaje
bezrobotnemu opinię, o której mowa w art. 53 ust. 5 ustawy,
10) dostarcza staroście w terminie 5 dni po zakończeniu każdego miesiąca stażu listę obecności podpisaną przez
bezrobotnego.
2. Bezrobotny, skierowany do odbycia stażu:
1) przestrzega ustalonego przez pracodawcę rozkładu czasu pracy,
2) sumiennie i starannie wykonuje zadania objęte programem stażu oraz stosuje się do poleceń organizatora i
opiekuna, o ile nie są one sprzeczne z prawem,
3) przestrzega przepisów i zasad obowiązujących pracowników zatrudnionych w zakładzie pracy, w
szczególności regulaminu pracy, tajemnicy służbowej, zasad bezpieczeństwa i higieny pracy oraz przepisów
przeciwpożarowych,
4) sporządza sprawozdanie z przebiegu stażu zawierające informacje o wykonywanych zadaniach oraz
uzyskanych kwalifikacjach lub umiejętnościach zawodowych,
3. Opiekun bezrobotnego odbywającego staż udziela bezrobotnemu wskazówek i pomocy w wypełnianiu
powierzonych zadań oraz poświadcza własnym podpisem prawdziwość informacji zawartych w sprawozdaniu
bezrobotnego, o którym mowa w ust. 2 pkt. 4.
§ 7.1. Czas pracy bezrobotnego odbywającego staż nie może przekraczać 8 godzin dziennie i 40 godzin
tygodniowo, a bezrobotnego będącego osobą niepełnosprawną 7 godzin dziennie i 35 godzin tygodniowo.
2. Bezrobotny nie może odbywać stażu w niedzielę i święta, w porze nocnej, w systemie zmianowym, ani w
godzinach nadliczbowych, z zastrzeżeniem ust. 3.
3. Starosta może wyrazić zgodę na realizację stażu w porze nocnej lub w systemie zmianowym, o ile
charakter pracy w danym zawodzie wymaga takiego rozkładu czasu pracy.
§ 9. 1. Starosta na wniosek bezrobotnego odbywającego staż lub z urzędu może rozwiązać z organizatorem
umowę o odbycie stażu w przypadku niezrealizowania przez organizatora programu stażu lub niedotrzymania
warunków jego odbycia, po wysłuchaniu organizatora stażu.
2. Starosta na wniosek organizatora lub z urzędu, po zasięgnięciu opinii pracodawcy i wysłuchaniu
bezrobotnego, może pozbawić bezrobotnego możliwości kontynuowania stażu w przypadku:
1) nieusprawiedliwionej nieobecności podczas więcej niż jednego dnia stażu,
2) naruszenia podstawowych obowiązków określonych w regulaminie pracy, w szczególności
stawienia się do odbycia stażu w stanie wskazującym na spożycie alkoholu, narkotyków lub
środków psychotropowych lub spożywania w miejscu pracy alkoholu, narkotyków lub środków
psychotropowych,
3) usprawiedliwionej nieobecności uniemożliwiającej zrealizowanie programu stażu.
§ 10. 1. Bezrobotny w terminie 7 dni od dnia otrzymania opinii, o której mowa w art. 53 ust. 5 ustawy, przekłada
staroście tę opinię wraz ze sprawozdaniem z przebiegu stażu.
2. Starosta po zapoznaniu się z treścią sprawozdania bezrobotnego o przebiegu stażu i wydaniu zaświadczenia
zwraca bezrobotnemu opinię oraz sprawozdanie wraz z kopią programu stażu.
…………………………………………………………….
DATA I PODPIS BEZROBOTNEGO