karta zgłoszenia dziecka do punktu przedszkolnego kajtek
Transkrypt
karta zgłoszenia dziecka do punktu przedszkolnego kajtek
KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA DO PUNKTU PRZEDSZKOLNEGO KAJTEK Imię i nazwisko dziecka……………………………………………………………………………………… Data urodzenia dziecka……………………………………………………………………………………… Numer PESEL dziecka………………………………………………………………………………………… Rodzeństwo( wiek)…………………………………………………………………………………………….. Adres zamieszkania dziecka……………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………tel:………………………………………… Dane dotyczące rodziców / opiekunów: Imię i nazwisko matki………………………………………………………………………………………… Telefon kontaktowy………………………………………………………………………………………….. Imię i nazwisko ojca…………………………………………………………………………………………… Telefon kontaktowy………………………………………………………………………………………….. Telefon awaryjny do………………………………………………………………………………. osoby upoważnionej do odbioru dziecka z przedszkola……..………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………….. Przebyte choroby zakaźne przez dziecko……………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………………………….. Inne choroby……………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………………………….. Uczulenia…………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………….. Czy dziecko przyjmuje na stałe jakieś leki (tak/nie)……………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………….. Czy dziecko jest pod stałą opieką specjalistyczną? Jeżeli tak to od kiedy?............................................................................................. Gdzie i jacy specjaliści opiekują się dzieckiem…………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………….. Które z zaleceń specjalistów powinny być wypełniane również przez przedszkole…………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… 1 Inne istotne informacje o dziecku. Motywacja do działania……………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………………………….. Sposób nagradzania…………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………..... ………………………………………………………………………………………………………………………….. Spożywanie posiłków ( czy dziecko je samodzielnie?, czy jest „niejadkiem” co przekonuje je do jedzenia?)……………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………………………….. Ulubione potrawy?................................................................................................. ………………………………………………………………………………………………………………………….. Jak dziecko sygnalizuje potrzebę fizjologiczną?...................................................... ………………………………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………………………….. Oświadczamy, że będziemy osobiście odbierać własne dziecko z przedszkola: Imię i nazwisko matki…………………………………………………………………………………… Numer dowodu osobistego matki……………………………………………………………….. Imię i nazwisko ojca…………………………………………………………………………………….. Numer dowodu osobistego ojca………………………………………………………………….. …………………………………. (data) …………………………………………………………………………………. ( Podpis rodziców/opiekunów prawnych) ZOBOWIĄZANIE DOTYCZĄCE UISZCZENIA OPŁAT ZA PRZEDSZKOLE Ja, niżej podpisany (a) zobowiązuję się do regularnego terminowego, do 10 każdego miesiąca dokonywania opłat związanych z korzystaniem przez moje dziecko z przedszkola. …………………………………………. (data) ….……………………………………………………………….. (czytelny podpis matki, ojca (opiekuna prawnego) 2 OŚWIADCZENIE RODZICÓW W PRZYPADKU UPOWAŻNIENIA INNYCH OSÓB DO PRZYPROWADZANIA I ODBIORU DZIECKA Z PRZEDSZKOLA (Upoważnić można osoby tylko pełnoletnie) Ja………………………………………………………………………legitymujący się dowodem osobistym o numerze………………………………………….upoważniam do przyprowadzania i odbioru mojego dziecka z przedszkola następujące osoby: L.p. Imię i nazwisko osoby upoważnionej 1. 2. 3. 4. Seria i nr dowodu osobistego …………………………………………………….. (podpis rodzica) OŚWIADCZENIE Oświadczam, że dane przedłożone w niniejszym zgłoszeniu są zgodne ze stanem faktycznym. Niniejszym przyjmuję do wiadomości i wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych w ” Karcie zgłoszenia dziecka do przedszkola Kajtek” dla potrzeb niezbędnych do organizacji pracy i funkcjonowania placówki( zgodnie z ustawą z dnia 29. 08.1997r. o ochronie danych osobowych). ………….…………………………………………………………………. (data i podpis rodziców lub opiekunów prawnych) 3 ZOBOWIĄZANIE DO UBEZPIECZENIA DZIECKANA ROK SZKOLNY 2010/2011 Ja niżej podpisany(a) zobowiązuję się pokryć koszty ubezpieczenia od nieszczęśliwych wypadków, w ramach uczestnictwa mojego dziecka, w zajęciach w, punkcie przedszkolnym Kajtek, które mieści się w Szemudzie przy ul. Hetmańskiej 10. ……………………………………………………………… (data i podpis, rodzica/ opiekuna prawnego) Podpis osoby uprawnionej do przyjęcia zgłoszenia…………………………………………………………………………… 4