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Karta zgłoszenia Rockowa Noc 2016
KARTA ZGŁOSZENIA XI Ogólnopolski Festiwal Zespołów Muzycznych – „RO©KOWA NOC” RZESZÓW 2016 Uwaga: Proszę wypełnić czytelnie, drukowanymi literami! 1. Nazwa zespołu………………………………………….......................................................... 2. Miejscowość:…………………………………………………………………………. 3. Dane osobowe (imię i nazwisko, adres, nr PESEL) pełnoletniego przedstawiciela zespołu, który w trakcie przeglądu bierze odpowiedzialność ze niepełnoletnich członków zespołu /tel. kontaktowy/................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... 4. Adres do korespondencji, e-mail, strona www oraz numer telefonu: ...................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................... 5. Skład zespołu: instrument: ..........................................………………………………………………………......................... ....................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... 5. Data powstania zespołu (rok):................................................................................................... 6. Informacje o utworach nadesłanych na nośniku CD: Lp 1. Tytuł Autor tekstu Autor muzyki 2. 7. Krótka biografia zespołu /ewentualne osiągnięcia/: ………………………………………………………………………….……………………….. .………………………………………………………………………………………………….. ……………......................................................................…......................................................... …................................................................................................................................................... 1 ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... 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Potwierdzam zgodność ww. danych ze stanem faktycznym i akceptuję Regulamin OGÓLNOPOLSKIEGO FESTIWALU „RO©KOWA NOC” – RZESZÓW 2016 ........................................ (czytelny podpis) Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych dla potrzeb niezbędnych do realizacji procesu rekrutacji zgodnie z Ustawą z dn. 29.08.97 o Ochronie Danych Osobowych, Dz. Ust. Nr 133 poz. 883. ................................... (czytelny podpis) 2
