Uczniowski Klub Sportowy

Uczniowski Klub Sportowy
SAMURAJ LUBAŃ
Henryków 385 ; 59-800 Lubań
..........................................
Data wypełnienia
tel.(0-75)722 26 98 ; 600 911 357
DEKLARACJA
Imię i Nazwisko .........................................................................................................................
Data i miejsce urodzenia .............................................................................................................
Adres zamieszkania ………………..............................................................................................
Szkoła ...........................................................................................................................................
Tel. Kontaktowy – obowiązkowo ………………………………………………………………
Ciężar ciała ............................
Wzrost ................................................
****************************************************************************
ZGODA RODZICÓW
Zezwalamy naszemu synowi- córce na udział w treningach Karate prowadzonych przez
U.K.S Samuraj Lubań .
Jednocześnie zobowiązujemy się do uiszczenia składek członkowskich klubu.
..........................................
...........................................................
podpis rodziców
data
****************************************************************************
BADANIE LEKARSKIE
Stwierdzam, że ....................................................................................................................
może uczęszczać na zajęcia sportowe. Stan jego/jej zdrowia jest dobry.
...................................................
.....................................................................................
miejscowość i data
podpis i pieczęć lekarza
************************************************************************************************
Uchwałą Zarządu z dnia
.....................................
przyjęto w/w na członka zwyczajnego.
..................................................................
data i podpis