pełna wersja w pdf

Obrêbowski A.: Postêpowanie
Otorynolaryngologia,
2002, 1(3),foniatryczne
161-166 w zawodowo uwarunkowanych zaburzeniach g³osu
161
Postêpowanie foniatr
yczne w zawodowo
foniatryczne
uwarunkowanych zabur
zeniach g³osu
zaburzeniach
Phoniatric management in professional voice disorders
ANDRZEJ OBRÊBOWSKI
Katedra i Klinika Foniatrii i Audiologii AM im. K. Marcinkowskiego, ul. Przybyszewskiego 49, 60-355 Poznañ
Omówiono czynniki wewnêtrzne i zewnêtrzne predysponuj¹ce do zawodowo uwarunkowanych zaburzeñ g³osu, objawy kliniczne i zasady terapii g³osowej w przypadku dysfonii zawodowych. Zwrócono uwagê na potrzebê treningu s³uchowego, technikê oddychania dynamicznego, podparcie oddechowe, uczynnianie rezonatorów nasady i techniki relaksacyjne.
Podano zasady fizjoterapii w czynnoœciowych zaburzeniach g³osu, podkreœlaj¹c znaczenie jontoforezy krtaniowej. Podkreœlono znaczenie postêpowania ogólnolekarskiego oraz prewencji zawodowych zaburzeñ g³osu.
Otorynolaryngologia, 2002, 1(3), 161-166
The study summarizes internal and external factors that predispose one
to professional voice disorders and describes clinical symptoms of the diseases and voice therapy techniques. Emphasis is put on auditory training,
dynamic breathing technique, respiratory support (appoggio), supraglottic
resonator activation, and relaxation techniques. Physiotherapy principles
concerning functional voice disorders are given with an emphasis on the
role of larynx iontophoresis. The importance of general physician care and
medical prevention are underlined.
Otorynolaryngologia, 2002, 1(3), 161-166
S³owa kluczowe: emisja g³osu, nauczyciel, choroby zawodowe, czynniki predysponuj¹ce, terapia g³osowa, techniki relaksacyjne, fizjoterapia, prewencja
Key words: voice emission, teachers, occupational diseases, predisposing
factors, voice therapy, relaxation techniques, physiotherapy, prevention
Dysfonie zawodowe nale¿¹ do zaburzeñ czynnoœciowych g³osu. S¹ to zazwyczaj fonoponozy rozwijaj¹ce siê
w nastêpstwie nieprawid³owego tworzenia g³osu, ale nierzadko do³¹czaj¹ siê tak¿e cechy fononeurozy uwarunkowanej psychicznie.
Z badañ epidemiologicznych przeprowadzonych
w ostatnim 10-leciu wynika, ¿e przesz³o 20% nauczycieli ma zaburzenia g³osu. Podobny odsetek stwierdzali Simberg i wsp. [1] wœród studentów pedagogiki, którzy zg³aszali w czasie badañ dwa lub wiêcej objawów dysfunkcji
g³osowej. Z drugiej strony wœród chorych z zaburzeniami g³osu najczêœciej dotycz¹ one pedagogów [2].
Zdaniem Holmberga i wsp. [3] percepcyjna ocena
jakoœci g³osu ma du¿¹ wartoœæ kliniczn¹, a badania aparaturowe w sposób statystycznie istotny potwierdzaj¹ jej
wyniki. Sapir i wsp. [4] zauwa¿yli, ¿e u ok. 1/3 nauczycieli z zaburzeniami g³osu dochodzi do ograniczenia
efektywnoœci nauczania i utraty pracy.
W ocenie studentów sposób mówienia pedagoga nale¿y do 3 zasadniczych kryteriów jego oceny [5]. Bistritsky i Frank [6] wykazali te¿, ¿e nauczyciele, którzy
w czasie studiów mieli 1 godzinê tygodniowo w ci¹gu roku
poœwiêcon¹ problemom g³osu, mieli znacznie rzadziej i nie
tak ciê¿kie zaburzenia g³osowe w porównaniu z grup¹
nieszkolon¹. Nauczyciele s¹ nara¿eni na wiêksze ryzyko
zaburzeñ g³osowych, ani¿eli reszta populacji i dlatego
szczególnie ta grupa zawodowa powinna podlegaæ programowi zapobiegania i wczesnego leczenia [7].
Czynniki predysponuj¹ce do zawodowych zaburzeñ
g³osu
Istniej¹ dwie grupy czynników ryzyka – wewnêtrzne i zewnêtrzne, które predysponuj¹ do zawodowo uwarunkowanych zaburzeñ g³osu.
Do czynników wewnêtrznych zaliczyæ mo¿na: zmiany w oœrodkowym i autonomicznym uk³adzie nerwowym,
cechy konstytucyjne, wiek, stan s³uchu (tak¿e obecnoœæ
s³uchu muzycznego), zakres wydolnoœci narz¹du g³osu,
artykulacjê, wydolnoœæ oddechow¹, stan endokrynologiczny, reakcje emocjonalne, stosunek do wykonywanego zawodu g³osowego, cechy osobowoœciowe, konfliktowoœæ, wzmo¿on¹ pobudliwoœæ nerwow¹ [8,9], umiejêtnoœæ nawi¹zywania kontaktów. Istotne znaczenie mo¿e
mieæ równie¿ podatnoœæ na schorzenia górnych dróg oddechowych, sk³onnoœci alergiczne oraz powa¿ne choroby ogólne (kardiologiczne).
Bardziej ró¿norodne s¹ czynniki zewnêtrzne. Nale¿¹ do nich: sta¿ pracy, przygotowanie do pracy pedagogicznej, charakter nauczanych przedmiotów, warunki
Otorynolaryngologia, 2002, 1(3), 161-166
162
pracy, stosunki miêdzyludzkie w zak³adzie pracy, organizacja nauczania oraz nawyki.
Badania Smith i wsp. [10] wykaza³y, ¿e nauczyciele
p³ci mêskiej wykonuj¹cy tak¹ sam¹ pracê w tym samym
czasie co nauczycielki, znacznie rzadziej maj¹ zaburzenia g³osu. Mo¿e to byæ uwarunkowane obni¿onym poziomem kwasu hialuronowego w b³onie œluzowej fa³du
g³osowego kobiet [11,12].
Obraz kliniczny
Obraz kliniczny dysfonii zawodowych charakteryzuje siê bogat¹ symptomatologi¹, w której dominuj¹
objawy zmêczenia g³osowego i zaburzenia o charakterze
hyperfunkcjonalnym. Charakterystyczne s¹ równie¿ rozmaicie okreœlane parestezje gard³owo-krtaniowe, które
czêsto w wywiadach wysuwane s¹ na plan pierwszy. Stan
kliniczny dodatkowo pogarszaæ mog¹ wtórne zmiany organiczne: obrzêki, guzki g³osowe, polipy, owrzodzenie kontaktowe, niewydolnoœæ fonacyjna fa³dów g³osowych [9,13].
Objawy dysfonii zawodowych czasami s¹ niewielkie
i w takich przypadkach trudno jest odró¿niæ te zaburzenia od g³osu normalnego. Tym bardziej, ¿e ju¿ sama ocena
s³uchowa g³osu normalnego, czyli eufonicznego, jest trudna ze wzglêdu na znaczny jej subiektywizm [14,15,16].
Zmianom organicznym w obrêbie g³oœni zawsze towarzyszy komponent czynnoœciowy. Zazwyczaj jest on
uwarunkowany prób¹ reaktywnej kompensacji z nastêpow¹ dekompensacj¹ na skutek zaburzeñ w napiêciu miêœniowym [17].
Leczenie zawodowo uwarunkowanych zaburzeñ g³osu
Mo¿liwoœci leczenia zawodowo uwarunkowanych zaburzeñ g³osu s¹ szerokie i obejmuj¹: postêpowanie foniatryczne i logopedyczne, leczenie farmakologiczne, fizjoterapiê, psychoterapiê oraz leczenie fonochirurgiczne.
Terapia g³osowa
Zadaniem terapii g³osowej jest próba przywrócenia
g³osu do poziomu realnego dla danej osoby. G³os taki
powinien zadawalaæ chorego tak pod wzglêdem jego potrzeb zawodowych, jak i emocjonalnych oraz socjalnych
[18]. Niejednokrotnie nale¿y pacjentowi wyjaœniæ, jakie
w jego konkretnym przypadku wystêpuj¹ przeszkody
w odzyskaniu g³osu w pe³ni normalnego.
Zdaniem Aronsona [18] obowi¹zywaæ powinny
4 ogólne zasady terapii g³osowej:
1. poprawê g³osu mo¿na uzyskaæ tylko wtedy, gdy chory
w sposób œwiadomy wspó³pracuje przy rehabilitacji,
realizuj¹c wszelkie uwagi i instrukcje;
2. zasadniczym zadaniem terapii g³osowej jest wyrobienie i wyæwiczenie dyskryminacji s³uchowej i s³uchowego sprzê¿enia zwrotnego;
3. w zaburzeniach g³osu nale¿y myœleæ nie tylko o problemach morfologiczno-fizjologicznych zwi¹zanych
z jego wytwarzaniem, ale tak¿e o uwarunkowaniach
emocjonalnych i stresowych;
4. terapia g³osowa powinna byæ zindywidualizowana
i musi uwzglêdniaæ ró¿nice uwarunkowane wiekiem,
p³ci¹, inteligencj¹, wykszta³ceniem zawodowym
i ogólnym stanem zdrowia.
Zasady powy¿sze nale¿y przestrzegaæ w ka¿dym sposobie postêpowania rehabilitacyjnego, niezale¿nie od inwencji foniatrów.
Trening s³uchowy
Jedn¹ z zasadniczych technik w rehabilitacji g³osu
jest trening s³uchowy, polegaj¹cy na nauczeniu chorego
wychwytywania ró¿nic pomiêdzy g³osem normalnym
a nieprawid³owym. W drugim etapie, po opanowaniu
zasad identyfikacji i dyskryminacji, chory, wykorzystuj¹c biologiczne sprzê¿enie zwrotne, ocenia w³asny g³os i
dyskutuje o jego charakterze z lekarzem lub rehabilitantem, którzy w czasie kolejnych spotkañ rehabilitacyjnych
zwracaj¹ uwagê chorego na polepszenie lub pogorszenie
jakoœci g³osu.
Technika oddychania
Podstaw¹ ka¿dej terapii g³osowej jest w³aœciwa technika oddychania. Wiadomo, ¿e niedostateczna pojemnoœæ powietrza wydechowego (dyskoordynacja, uwarunkowania neurologiczne) prowadzi do os³abienia g³oœnoœci i stabilnoœci g³osu [9,19]. Wyró¿nia siê tzw. oddychanie statyczne, tj. spoczynkowe oraz dynamiczne, tj.
w czasie emisji g³osu. Oddychanie statyczne jest synchroniczne, bowiem tory piersiowy i brzuszny przebiegaj¹ równoczeœnie. Oddychanie dynamiczne jest asynchroniczne, gdy¿ tor brzuszny wyprzedza tor piersiowy.
Przy oddychaniu statycznym wdech i wydech s¹ prawie
jednakowe czasowo, natomiast w oddychaniu dynamicznym wydech jest wyd³u¿ony (przy œpiewie trwa do 15–
20 sek.).
Oddychanie statyczne jest regularne, czego nie ma
przy oddychaniu dynamicznym, bowiem przejœcie od legato do staccato, czy te¿ z forte do piano wymaga ró¿nego napiêcia miêœni oddechowych [19]. Przy œpiewie wdech
i wydech wykonywany jest poprzez usta, a powietrze
wydechowe dostaje siê do nosa jedynie przy g³oskach
nosowych. Amplituda ruchów oddechowych klatki piersiowej jest wiêksza w czasie emisji g³osu ani¿eli w spoczynku. Najwiêksz¹ iloœæ powietrza zu¿ywa siê przy
emisji dŸwiêków niskich w rejestrze piersiowym. Pojemnoœæ ta zmniejsza siê przy emisji dŸwiêków œrednich i ponownie wzrasta w górnym zakresie skali g³osu. Przy tzw.
dŸwiêkach krytych, ciemno zabarwionych, iloœæ zu¿ytego powietrza jest dwukrotnie wiêksza ani¿eli przy dŸwiêkach jasnych [19].
Podparcie oddechowe (appoggio) jest to œwiadome
zwolnienie fazy oddechowej za pomoc¹ kontrolowanego
Obrêbowski A.: Postêpowanie foniatryczne w zawodowo uwarunkowanych zaburzeniach g³osu
napiêcia miêœni wdechowych, które warunkuj¹ regulacjê
i wyd³u¿enie fazy wydechowej [19]. Luchsinger uwa¿a,
¿e stosowanie techniki podparcia oddechowego pozwala
na zmniejszenie iloœci powietrza niezbêdnego przy oddychaniu dynamicznym [cyt. wg 19].
W mechanizmie podparcia oddechowego klatka piersiowa pozostaje w pozycji wdechowej przy jednoczesnym
rozluŸnianiu i przemieszczaniu siê ku górze przepony.
Przepona unerwiona jest przez n. przeponowy ze splotu
szyjnego. W czasie podparcia oddechowego jak gdyby
wspó³dzia³a z miêœniami wydechowymi, jakkolwiek sama
jest g³ównym miêœniem wdechowym. Uwa¿a siê, ¿e najwiêksz¹ umiejêtnoœci¹ œpiewaków jest precyzyjne kontrolowanie napiêcia miêœni oddechowych [19].
Wœród ró¿nych propozycji æwiczeñ oddechowych
warto przypomnieæ metodê Cooper i Cooper [20] z nastêpuj¹cymi zaleceniami:
- w po³o¿eniu na wznak po³o¿yæ jedn¹ rêkê na klatce
piersiowej a drug¹ na brzuchu;
- w czasie swobodnego oddychania nabieraæ powietrze
przez nos i wypuszczaæ przez usta, zwracaj¹c uwagê na
unoszenie siê œciany brzucha, a nie klatki piersiowej;
- nabraæ szybko powietrze przez usta i wypuszczaæ stopniowo, zwracaj¹c uwagê na zachowywanie siê brzucha;
- powtórzyæ powy¿sze æwiczenie w pozycji siedz¹cej
i stoj¹cej.
Do æwiczeñ tych mo¿na stopniowo wprowadzaæ fonacjê o odpowiedniej g³oœnoœci i wysokoœci.
Koordynacji oddychania przeponowo-¿ebrowego
z fonacj¹ s³u¿y metoda Greene [21]:
- po³ó¿ rêkê na talii, oddychaj wolno, zatrzymaj oddech,
licz normalnym g³osem do czterech, a nastêpnie, nie
trac¹c przy tym powietrza, zwiêkszaj liczenie do szybkoœci 1/sek.
- po g³êbokim wdechu licz do 15-tu, stopniowo opuszczaj¹c ¿ebra kontynuuj¹c liczenie od 15 do 20.
W celu wzmocnienia rytmu oddechowego w mowie
zaleca siê:
- po szybkim wdechowym „zassaniu” powietrza – wolny wydech, brzuch bêdzie „skaka³” do przodu, a nastêpnie opada³ przy wydechu;
- po szybkim wdechu – wolny wydech, licz¹c do 6-ciu,
a nastêpnie dalsze liczenie na wydechu do 20-tu.
163
Poza æwiczeniami z mormorandem zaleca siê tak¿e
metodê Coopera „um-hum”. Chory wymawia te sylaby
przy zamkniêtych ustach ze wzrastaj¹c¹ modulacj¹, kontroluj¹c powstaj¹ce wibracje opuszkami palców na piramidzie nosa. W³aœciwe uczynnienie rezonatorów nasady
daje odczucie ³askotania wokó³ dolnej czêœci nosa i wokó³ ust [23].
W postêpowaniu foniatrycznym nale¿y tak¿e zwróciæ uwagê na mechanizm artykulacji. Ju¿ Imre [24] spostrzeg³, ¿e zwarta artykulacja prowadziæ mo¿e do wzmo¿onej mêczliwoœci g³osu okreœlanej jako phonastenia articulatoria . Nale¿y wprowadziæ nawyk artykulacji nie tylko dok³adnej, ale przede wszystkim szerokiej.
Techniki relaksacyjne
Przeciwdzia³anie objawom hyperkinezy w dysfoniach
zawodowych wymaga wiele wysi³ku i ró¿nych form postêpowania rehabilitacyjnego. Techniki relaksacyjne wprowadzone i udoskonalone przez Jacobsona [25] i Mc Closky [26] maj¹ na celu wyrobienie wra¿liwoœci pacjenta na
ró¿nice w stopniu napiêcia i relaksacji miêœni szyi, karku, klatki piersiowej i brzucha. Zale¿nie od inwencji rehabilitanta mo¿na przy tym wykorzystaæ ró¿ne metody
monitorowania poprzez sprzê¿enia zwrotne. Wykorzystaæ mo¿na w tym celu powierzchown¹ elektromiografiê
krtaniow¹. Æwiczenia takie wykonuje siê 2× tygodniowo
po 30 minut, a redukcjê zapisu EMG spoczynkowego
i w czasie mowy obserwuje siê nieraz dopiero po 3 miesi¹cach [27].
Do technik relaksacyjnych nale¿y wprowadzona
przez Fröschelsa metoda ¿ucia, która jako czynnoœæ pierwotna, czêœciowo odruchowa i pó³automatyczna, rozluŸnia nie tylko miêœnie jêzyka, twarzy (zw³aszcza uk³ady
¿wawcze) i karku, ale tak¿e miêœnie szyi (nad- i podgnykowe) oraz miêœniówkê krtani [28].
W czasie ruchów ¿ucia zaleca siê fonacjê [18].
U niektórych pacjentów wystêpuj¹ pewne psychiczne
zahamowania w stosowaniu tej metody, wynikaj¹ce z za¿enowania nieestetyczn¹ jej form¹.
Roy i Lepper [29] wykazali skutecznoœæ rêcznego
obni¿ania napiêcia miêœni krtaniowych w dysfoniach
czynnoœciowych. Zakres poprawy g³osu jest proporcjonalny do stopnia zmniejszenia napiêcia miêœniowego.
Testowanie napiêcia miêœniowego obejmuje: 1. ocenê
stopnia uniesienia krtani ku górze w czasie fonacji, 2.
Emisja g³osu
Poza ustawieniem w³aœciwego oddychania, uspraw- wystêpowanie odczuæ bólowych przy ucisku w okolicy
nianie techniki emisji g³osu wymaga wyrabiania miêk- krtaniowej, 3. ocenê zakresu poprawy g³osu po mechakiego nastawienia g³osowego oraz uczynniania rezona- nicznym zmniejszeniu napiêcia miêœniowego.
torów nasady. Pozwala to na ustalenie tzw. optymalnej
Aronson [18] obserwuje reakcje bólowe przy lekkim
wysokoœci g³osu, czyli takiej jego czêstotliwoœci, która jest ucisku i okrê¿nym ruchu palców tu¿ powy¿ej koœci gnynajlepiej dostosowana do rezonatorów ponadg³oœnio- kowej, nastêpnie w przestrzeni tarczowo-gnykowej przewych. G³os staje siê bogaty rezonacyjnie, przy minimal- suwaj¹c palce od wciêcia tarczowego ku ty³owi lub od
nym wysi³ku. Zazwyczaj wysokoœæ ta zlokalizowana jest tylnych brzegów chrz¹stki tarczowatej (przyœrodkowo
w przybli¿eniu w ¼ dolnej skali g³osu [22].
od miêœnia mostkowo-obojczykowo-sutkowego) ku
164
przodowi. Efekt przemieszczania mo¿na oceniæ stopniem poszerzenia przestrzeni tarczowo-gnykowej przy
ucisku na górny brzeg chrz¹stki tarczowatej i przesuwaniu jej delikatnie ku do³owi. W czasie tego zabiegu polecamy badanemu fonacjê samog³oski, obserwuj¹c charakter g³osu. Obni¿enie g³osu i poprawa jego jakoœci bêdzie wyrazem zmniejszonego napiêcia miêœniowego.
Æwiczenia fonacyjne nale¿y wprowadzaæ stopniowo od
samog³osek w izolacji, sylab, wyrazów wielosylabowych,
fraz, zdañ, do czytania, monologu i dialogu [3]. Pomocne w obni¿aniu nadmiernego napiêcia miêœniowego s¹
æwiczenia z wyrazistym ziewaniem [21].
Holmberg i wsp. [3] podkreœlaj¹ koniecznoœæ przeniesienia wyæwiczonych mechanizmów fonacyjnych i zachowañ g³osowych do ¿ycia codziennego poprzez imitowanie rozmów sytuacyjnych najpierw w gabinecie, a potem stopniowe w³¹czanie siê chorego do rozmów na zewn¹trz, np. w restauracji, przy jednoczesnej ocenie fonacji przez foniatrê.
W rehabilitacji wzmo¿onego napiêcia miêœniowego,
poza obni¿eniem po³o¿enia krtani, dobre wyniki daj¹ delikatne masa¿e miêœniówki szyjnej (zmniejszaj¹ odczucia
bólowe i prowadz¹ do relaksacji). Prostym æwiczeniem jest
wyd³u¿anie wydechu przy bezdŸwiêcznej fonacji g³osek
s-f-ch z maksymalnym rozluŸnieniem miêœni szyi.
Niekiedy mechanicznie staramy siê zmniejszyæ napiêcie jêzyka poprzez bolesny ucisk w okolicy podbródkowej. W obni¿eniu g³oœnoœci tworzonego g³osu pomocne
jest w³¹czenie s³uchowej oceny ró¿nicuj¹cej charakter g³osu
przy wykorzystaniu magnetofonu z nagranym g³osem normalnym, tworzonym z miêkkim nastawieniem g³osowym
albo te¿ urz¹dzeñ obrazuj¹cych aktualny poziom jego natê¿enia w odniesieniu do poziomu po¿¹danego.
Nale¿y zwracaæ uwagê chorego na pierwsze, czêsto
dyskretne objawy poprawy, aby wzmocniæ jego przekonanie o s³usznoœci postêpowania i skutecznoœci rehabilitacji.
Po uzyskaniu poprawy g³osowej nale¿y wyt³umaczyæ choremu jak do niej dosz³o i profilaktycznie poinformowaæ o sytuacjach, które mog¹ spowodowaæ ponowne pogorszenie.
Cisza g³osowa
Aronson [18] jest zdecydowanym przeciwnikiem
zalecania ciszy g³osowej na okres od kilku dni do kilku
tygodni. Nie ma bowiem dowodów na to, ¿e cisza g³osowa ma wartoœæ lecznicz¹. Obserwacje Koufmana i Blalocka [30] oparte na obserwacji 129 chorych poddanych
zabiegom usuwania zmian organicznych wykaza³y, ¿e
cisza g³osowa nie zapobieg³a pooperacyjnej dysfonii.
Stwierdzili oni te¿, ¿e u chorych zakwalifikowanych do
fonochirurgii, poddanych przed operacj¹ rehabilitacji
g³osu pooperacyjna dysfonia wystêpuje u 16% osób, podczas gdy u chorych, którzy takiej rehabilitacji nie mieli
– w 54% przypadków.
Otorynolaryngologia, 2002, 1(3), 161-166
W niektórych czynnoœciowych zaburzeniach g³osu,
zw³aszcza w fononeurozach, absolutny zakaz u¿ywania
dŸwiêcznego g³osu prowadziæ mo¿e do wtórnych uszkodzeñ jatrogennych. U chorych tych utrwala siê przekonanie, ¿e u¿ywanie dŸwiêcznego g³osu przy niepe³nosprawnej krtani jest dzia³aniem szkodliwym. Dochodziæ
mo¿e do reakcji lêkowych z nadmiernej troski o krtañ,
która jest narz¹dem szczególnie podatnym na takie wp³ywy. G³os jest bowiem odbiciem emocjonalnej i osobowoœciowej charakterystyki mówi¹cego.
Fizjoterapia
Leczenie fizjoterapeutyczne zawodowo uwarunkowanych zaburzeñ g³osu obejmuje [31]:
1. leczenie uzdrowiskowe, klimatyczne;
2. inhalacje;
3. masa¿e wibracyjne rozluŸniaj¹ce i stymuluj¹ce okolicy krtaniowej i klatki piersiowej w czasie fonacji;
4. elektroterapiê krtaniow¹ (elektrostymulacje, galwanizacje, diatermie);
5. jontoforezê – wprowadzenie jonów do tkanek w celach leczniczych poprzez skórê lub b³onê œluzow¹
za pomoc¹ pr¹du galwanicznego, tj. sta³ego.
Jontoforeza i elektroterapia
Zalety jontoforezy: a) miejscowa koncentracja jonów
danego leku jest wiêksza ani¿eli po wprowadzeniu innymi drogami; b) jony oraz pr¹d galwaniczny oddzia³uj¹ odruchowo poprzez uk³ad wegetatywny na tkanki
po³o¿one g³êbiej [32].
Niezale¿nie od wprowadzonego leku samo dzia³anie
pr¹du sta³ego jest te¿ lecznicze: znieczulaj¹ce (bardziej
znieczula biegun dodatni), troficzne (dra¿nienie zakoñczeñ wspó³czulnych), naczynioruchowe (poszerzenie
zw³aszcza kapilarów skóry i b³ony œluzowej) oraz
regeneruj¹ce.
Szczególnie przydatne w schorzeniach krtaniowych
s¹ jony wapnia, jodu, salicylu i nowokainy [33].
Leczenie farmakologiczne
W zaburzeniach o charakterze phonoponosis leczenie farmakologiczne obejmuje: aerozole z mentolem, Vit
B6 i B12, kortyzon; w postaciach hypofunkcjonalnych:
kwas glutaminowy, aminotryptylinê; a w postaciach hyperfunkcjonalnych: fenactil i atarax [9].
Przy leczeniu zawodowo uwarunkowanych zaburzeñ
g³osu nale¿y pamiêtaæ, ¿e sprzyjaj¹ im tak¿e inne schorzenia, czêsto wielonarz¹dowe, które wymagaj¹ postêpowania ogólnolekarskiego lub wielospecjalistycznego,
w tym [9]:
Obrêbowski A.: Postêpowanie foniatryczne w zawodowo uwarunkowanych zaburzeniach g³osu
165
1. choroby ogólne: awitaminoza, z³e od¿ywianie, niedokrwistoœæ, przemêczenie, przewlek³e zatrucia;
2. choroby endokrynologiczne: niedoczynnoœæ jajników, dyskretne zaburzenia czynnoœci tarczycy;
3. zmiany neurologiczne: korowe – uwidaczniaj¹ siê
w g³osie œpiewaczym, podkorowe – w czasie mowy;
4. choroby laryngologiczne: zmiany alergiczne, utrudnione oddychanie przez nos, ukryta niewydolnoϾ
podniebienno-gard³owa;
5. schorzenia audiologiczne: niedos³uch utrudniaj¹cy
monitorowanie s³uchowe g³osu, brak s³uchu muzycznego, który wg Arnolda (cyt. wg 9) mo¿e byæ przyczyn¹ dysfonii;
6. z³a ogólna kondycja fizyczna (w efekcie os³abienie
napiêcia pow³ok brzusznych).
rakter nauczanego przedmiotu, dbanie o bezstresow¹ atmosferê w miejscu pracy;
3. leczenie sanatoryjne ukierunkowane na narz¹d g³osu;
4. w³aœciwe wykorzystanie prawnie zagwarantowanych
urlopów dla poratowania zdrowia.
Chan [34] wykaza³ korzyœci, jakie daje prewencyjne
wdra¿anie higieny g³osowej wœród przedszkolanek.
Dejonckere i Lebacq [17] uwa¿aj¹, ¿e czynnikiem
prognostycznym co do dalszej skutecznoœci terapii g³osowej mo¿e byæ tzw. wskaŸnik plastycznoœci g³osu (Index of Voice Plasticity, IVP). Przez plastycznoœæ g³osu
nale¿y rozumieæ poprawê jakoœci g³osu wystêpuj¹c¹ bezpoœrednio lub w krótkim czasie po zmianie podstawowych
uwarunkowañ emisji g³osu, postawy cia³a, artykulacji lub
rezonansu, oddychania i s³uchowej samokontroli.
Fritzelli [35] podkreœla koniecznoœæ wczesnej prewencyjnej edukacji g³osowej zapobiegaj¹cej zaburzeniom
Zasady prewencji zawodowych zaburzeñ g³osu
g³osu. Powinna ona rozpoczynaæ siê ju¿ w okresie przedPrewencja zawodowych zaburzeñ g³osu obejmuje:
szkolnym.
1. w³aœciw¹ kwalifikacjê do zawodów g³osowych
Osoby zawodowo pos³uguj¹ce siê g³osem s¹ najbar2. higienê g³osow¹, dla której istotne znaczenie maj¹:
dziej
wra¿liwe na czynnoœciowe zaburzenia g³osu wskua) emisja g³osu: wyrabianie miêkkiego nastawienia
tek
niew³aœciwego
lub nadmiernego obci¹¿ania g³osoweg³osowego, wy³¹czanie napiêæ miêœniowych, unigo.
Szkolenie
w
zakresie
higieny g³osu powinno uwzglêdkanie przesadnej akcentacji;
niaæ:
anatomiê
i
fizjologiê
narz¹du g³osu, omówienie nadb) warunki fizjologiczne b³on œluzowych: nawilgatnianie b³ony œluzowej gard³a, zwalczanie nadkwa- u¿yæ g³osowych i ich nastêpstw oraz instrukta¿ co do w³aœciwej techniki g³osowej pozwalaj¹cej na wyeliminowanie
soty ¿o³¹dkowej (dysphonia gastrica);
c) zachowania prozdrowotne: unikanie szkodliwych przeci¹¿eñ narz¹du g³osu. Program redukcji nadu¿yæ g³onawyków, unikanie leków hormonalnych, podno- sowych (Vocal Abuse Reduction Programme, VARP) ju¿
dla uczniów szkó³ opracowa³ Johnson [36].
szenie ogólnej tê¿yzny;
d) miejsce pracy: liczebnoœæ klas, nag³oœnienie, poEfektywnoœæ leczenia i rehabilitacji zawodowo uwaziom ha³asu w klasach, rozk³ad zajêæ uwzglêdnia- runkowanych zaburzeñ g³osu mo¿e pozytywnie wp³yn¹æ
j¹cy fizjologiczn¹ mêczliwoœæ g³osu, jak te¿ cha- na jakoœæ ¿ycia spo³ecznego nauczycieli [37].
Piœmiennictwo
1. Simberg S, Laine A, Sala E i wsp. Prevalence of voice disorders
among future teachers. J Voice 2000; 14: 231-235.
2. Titze R, Lemke J, Montequin D. Population in the US
workforce who rely an voice as a primary tool of trade:
a preliminary report. J Voice 1997; 11: 254-259.
3. Holmberg EB, Hillman RE, Hammarberg B i wsp. Efficacy of
a behaviorally based voice therapy: protocal for vocal nodules.
J Voice 2001; 15: 395-412.
4. Sapir S, Keidar A, Marthers-Schmidt B. Vocal attrition in
teachers: survey findings. Eur J Disord Commun 1993; 27:
129-135.
5. Feldman KA. Effective college teaching from the students and
faculty’s view: matched or mismatched priorities. Res Higher
Ed. 1998; 28: 291-344.
6. Bistritsky J, Frank J. Efficacy of voice and speech training of
prospective elementary school teachers. Israeli J Speech Hear
1981; 10: 16-32.
7. Mattiske JA, Oates JM, Greenwood KM. Vocal problems
among teachers: a review of prevalence, causes, prevention and
treatment. J Voice 1998; 12: 489-499.
8. Gunderman H. Die Berufsdysphonie. Leipzig, Thieme 1970.
9. Pruszewicz A. Zawodowe zaburzenia g³osu. Foniatria Kliniczna.
(rec.) Pruszewicz A., Warszawa, PZWL 1992; 205-210.
10. Smith E, Kirchner HL, Taylor M i wsp. Voice problems among
teachers: differences by gender and teaching characteristics.
J Voice 1998; 12: 328-334.
11. Hammond TH, Gray SD, Butler J i wsp. Age and gender related
elastin distribution changes in human vocal folds. Otolaryngol
Head Neck Surg. 1988; 119: 314-322.
12. Hammond TH, Zhou L, Pawlak A i wsp. The intermediate layer:
a morphologic study of the elastin and hyaluronic acid
constituents of normal human vocal folds. J Voice 1997; 11: 59-66.
13. Ramig LO, Verdolini K. Treatment efficacy: voice disorders.
J Speech Lang Hear Res 1998; 41: 101-116.
14. Obrêbowski A, Pruszewicz A. Foniatryczna interpretacja zasad
orzekania o chorobie zawodowej narz¹du g³osu. Otolaryngol Pol
1999; 53: 579-583.
15. Obrêbowski A, Wojnowski W. Choroby zawodowe g³osu i ich
profilaktyka. Nowa Med 2000; 7: 9-10.
16. Obrêbowski A, Pruszewicz A, Su³kowski W i wsp. Propozycje
racjonalnego postêpowania w orzekaniu o chorobie zawodowej
narz¹du g³osu. Med Pr 2001; 52: 35-44.
166
17. Dejonckere PH, Lebacq J. Plasticity of voice quality: a prognostic
factor for outcome of voice therapy. J Voice 2001; 15: 251-256.
18. Aronson AE. Clinical voice disorders. 3 edition Stuttgart-New
York Georg Thieme 1990.
19. Mitrinowicz-Modrzejewska A. Akustyka psychofizyczna
w medycynie. Warszawa, PZWL, 1974.
20. Cooper M, Cooper MH. Direct vocal rehabilitation. W:
Approches to vocal rehabilitation. M. Cooper, M. H. Cooper
(red.) Charles C. Thomas, Springfield 1977.
21. Greene MC. The voice and its disorders. 4 th ed., Philadelphia.
JB Lippincott Co 1980.
22. Fairbanks G. Voice and articulation drillbook. New York Harper
and Row, 1960.
23. Cooper M. Moder n techniques of vocal rehabilitation.
Springfield Charles C Thomas 1973.
24. Imre V. Stimmärztliche Probleme bei der Begutachtung und
Behandlung von Schauspielern und Sängern. Monatschr OhrenHeilkd 1969; 103: 468-475.
25. Jacobson E. You must relax. 5 th ed. New York McGraw Hill
Book Co. 1976.
26. Mc. Closky DG. General techniques and specific procedures
for certain voice problems. W: Approches to vocal rehabilitation.
Wyd. Cooper M., Cooper M. H., Spr ingfield Charles
C Thomas Springfield, 1977.
27. Andrew S, Werner J, Stewar t R. EMG biofeedbac k and
relaxation in the treatment of hyperfunctional dysphonia. Brit
J Disord Commun 1986; 21: 353-369.
Otorynolaryngologia, 2002, 1(3), 161-166
28. Fröeschels E. Chewing method as therapy. Arch Otolaryngol
1952; 56: 427-434.
29. Roy N, Leeper HA. Effects of manual laryngeal musculoskeletal
tension reduction technique as a treatment for functional voice
disorders: perceptual and acoustic measures. J Voice 1993; 7:
242-249.
30. Koufman J, Blalock PD. Is voice rest never indicated. J Voice
1989; 3: 87-91.
31. Pruszewicz A. Choroby nosa, uszu, gard³a i krtani. W:
Fizjoterapia, G. Straburzyñski (red.), Warszawa PZWL 1988,
375-381.
32. Straburzyñski G, Straburzyñska-Lupa A. Medycyna Fizykalna,
Warszawa PZWL 1997.
33. Mitrinowicz-Modrzejewska A, Ho³ejko M, Maniecka B.
Wyniki leczenia chorób krtani jonizacjami na materiale w³asnym
oddzia³u fo niatrycznego AM w Warszawie. Informacje
Foniatryczne 1969; 9: 21-35.
34. Chan R. Does the voice improve with vocal hygiene education
– a study of some instrumental voice measures in a group of
Kindergarten teachers. J Voice 1994; 8: 279-291.
35. Fritzell B. Voice disorders and occupations. Logopedics
Phoniatrics Vocology 1996; 21: 7-12.
36. Johnson TS. Vocal abuse reduction programme. New York, Taylor
and Francis 1995.
37. Broaddus-Lawrence PL, Trede K, McCabe RB i wsp. The
effects of preventive vocal hygiene education on the vocal
hygiene, habits and perpetual vocal characteristics of training
singers. J Voice 2000; 14: 58-71.