Wniosek o wydanie aktu małżeństwa

…………………………….........
/imię i nazwisko wnioskodawcy/
………………………………….
………………………………….
/ adres zamieszkania /
Janowiec Kościelny, dnia ……………..
USC 5141/ ………… 2009 r.
Wpłynęło dn.. ......…… 2009 r.
………………………………….
/ Nr dowodu osobistego /
Kierownik
Urzędu Stanu Cywilnego
w Janowcu Kościelnym
WNIOSEK
Proszę o wydanie mi odpisu skróconego, zupełnego* aktu małżeństwa, dot.
…………………………………………………………………………………………………
/ imiona i nazwiska oraz nazwiska rodowe osób, których akt dotyczą /
…………………………………………………………………………………………………...
/ data i miejsce małżeństwa, – nr aktu /
…………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………….
/ stosunek pokrewieństwa do osoby wymienionej w akcie lub interes prawny /
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………….
/ przeznaczenie dokumentu /
……………………………….
/ podpis czytelny /
………………………………….
/ podpis osoby wydającej odpis /
Opłatę skarbową w wys. ……………
Uiszczono w dniu …………………..
Pokwitowanie nr ……………………
Wydano/ wysłano dnia ………. 2009 r.
………………………………….
/ potwierdzenie odbioru /
*właściwe podkreślić