Związek zespołu zaburzeń wywołanych stresem

Michał R. Żebrowski1, Agnieszka Krucka1, Piotr Lipiec1, Leszek Markuszewski2
1Klinika
Kardiologii II Katedry Kardiologii Uniwersytetu Medycznego w Łodzi
Kliniczny Kardiologii Interwencyjnej i Kardiodiabetologii Uniwersyteckiego Szpitala Klinicznego nr 2
im. Wojskowej Akademii Medycznej
2Oddział
Związek zespołu zaburzeń
wywołanych stresem pourazowym
(PTSD) z chorobami układu
sercowo-naczyniowego
Connection posttraumatic stress disorder (PTSD) with cardiovascular diseases
Traumatic events during military operations involve
exposure to extreme stress, both psychological and
physical. Many veterans reported mental and somatic symptoms of numerous disorders e.g. cardiovascular disorders. This group of disorders, caused by
a traumatic event of life, is called posttraumatic stress
disorder (PTSD). PTSD, first established as a psychiatric diagnosis in 1980 (DSM IV), is extended to somatization syndromes. The causes, course and symptoms of PTSD are current topics of great importance
to the health services of many countries, especially
United States of America, Great Britain and Israel. At
present Poland is also engaged in international military operations and in the near future probably will
be faced with veterans’ health problems. The psychical reactions: fear as well as an anger, result in the
increase of atherogenic cholesterol fraction, which
is related to coronary disease, hypertension and sudden cardiac death. The investigations confirm veterans are under higher risk for cardiovascular diseases.
Key words: PTSD, stress cardiovascular diseases,
veteran
W polskiej literaturze medycznej stosunkowo rzadko
są przedstawiane problemy kardiologiczne osób biorących udział w działaniach militarnych. Wynika to z fak-
tu, że nasz kraj od czasów II wojny światowej nie uczestniczył w większych operacjach zbrojnych. W piśmiennictwie medycznym takich państw, jak Wielka Brytania, Stany Zjednoczone czy Izrael, które w minionym półwieczu
angażowały się w wiele wojen, opisano odległe skutki
zdrowotne spowodowane działaniami militarnymi [1–6].
Powszechnie wiadomo, że negatywne przeżycia emocjonalne wpływają na rozwój schorzeń układu sercowo-naczyniowego, między innymi choroby niedokrwiennej
serca, nadciśnienia tętniczego, a także na występowanie
nagłej śmierci sercowej [7–13]. Reakcja, zarówno w postaci lęku [13], jak i agresji [12], w sytuacji, gdy trwa zbyt
długo, wpływa negatywnie na układ krążenia. Wykazano, że wydzielanie katecholamin podczas reakcji stresowej powoduje zmiany anatomopatologiczne w kardiomiocytach. U pacjentów z chorobą niedokrwienną serca, w badaniach histochemicznych, stwierdzono nadmierne magazynowanie tych substancji, zwłaszcza noradrenaliny [10].
Ze względu na coraz częstszy, czynny udział naszych
sił zbrojnych w akcjach militarnych zagadnienia te stają
się bliższe również polskiej kardiologii. W systemach
ochrony zdrowia wielu państw wyodrębniono specyficzne zagadnienie opieki nad weteranami wojennymi. Należy zwrócić uwagę, że pojęcie to, dotychczas w Polsce
kojarzące się z pacjentem w podeszłym wieku, obecnie
Adres do korespondencji: dr med. Michał R. Żebrowski
Klinika Kardiologii II Katedry Kardiologii Uniwersytetu Medycznego w Łodzi
Szpital im. Wł. Biegańskiego, ul. Kniaziewicza 1/5, 91–347 Łódź
e-mail: [email protected]
Forum Kardiologów 2004, 9, 1, 27–30
Copyright © 2004 Via Medica, ISSN 1425–3674
[email protected]
27
Forum Kardiologów 2004, tom 9, nr 1
odnosi się również do osób młodych, które przeżyły działania na współczesnym polu walki. Aktualnie w naszym
kraju nie ma wyspecjalizowanej placówki sprawującej
opiekę nad weteranami, dlatego też z zagadnieniem leczenia pacjenta, który przed kilku laty odbywał służbę
wojskową na Bałkanach, Bliskim Wschodzie lub w innym
miejscu konfliktu zbrojnego, może spotkać się każdy lekarz ogólny bądź specjalista.
W piśmiennictwie ostatnich lat szeroko omówiono
zespół zaburzeń wywołanych stresem pourazowym
(PTSD, posttraumatic stress disorder) — opisany po raz
pierwszy w 1980 roku [14–21]. To pojęcie, początkowo
obejmujące głównie psychiczne aspekty stresu pourazowego, rozszerzono, uwzględniając także liczne zaburzenia somatyczne, w tym — rozwój chorób układu krążenia. Do dziś nie ma jednolitej klasyfikacji zjawisk patologicznych, będących wynikiem stresu pola walki, najczęściej jednak definiuje się je jako PTSD. Zjawisko to jest
przewlekłą reakcją na stres wynikający z niezwykle obciążających, traumatycznych dla psychiki przeżyć i związaną z tym dekompensacją wydzielania wewnętrznego,
głównie osi podwzgórze-przysadka-nadnercza.
Wspomniane wyżej zaburzenia mogą wystąpić nie
tylko u bezpośrednich uczestników operacji militarnych,
ale również u osób zaangażowanych w akcje pokojowe
lub humanitarne [14]. Należy zwrócić uwagę na fakt, że
rozpoznanie PTSD wywodzące się z medycyny wojskowej obecnie wiąże się nie tylko ze stresem pola walki, ale
również z katastrofami, klęskami żywiołowymi oraz zamachami terrorystycznymi.
Niewątpliwie jedną z najsilniejszych, jeśli nie najsilniejszą, przyczyn stresu psychicznego jest stan bezpośredniego zagrożenia życia. Stresory działające na organizm przez kilka godzin nie niszczą jego zdolności adaptacyjnych, a zmiany biochemiczne i hormonalne, będące odpowiedzią na te czynniki, nie pozostawiają trwałych
następstw. Jeśli natomiast trwają kilka tygodni, miesięcy, a nawet lat, mogą powodować wystąpienie chorób
psychosomatycznych. Trzeba zwrócić uwagę, że współczesne pole walki zmieniło się diametralnie na przestrzeni
kilku lat ze względu na ogromny rozwój techniki wojskowej. Współczesne działania bojowe charakteryzuje szybkie tempo i nieprzerwany charakter. Stosowane nowoczesne środki techniczne coraz silniej działają na psychikę żołnierza [22, 23]. Wpływa to na wystąpienie ostrych
reakcji stresowych wcześniej i w bardziej nasilonej formie. W literaturze określa się je mianem tak zwanego
zespołu wyczerpania walką. W jego skład wchodzą:
stany lękowe, zespoły neurasteniczne, reakcje depresyjne, nerwice, zaburzenia korowo-trzewne, psychozy itp.
Głównym czynnikiem patogenetycznym jest ogromny
wysiłek fizyczny i napięcie emocjonalne [22]. Analiza
wyników bitew II wojny światowej wykazuje, że wzrost
28
liczby żołnierzy, którzy ulegli stresowi, był wprost proporcjonalny do intensywności, a nie na przykład czasu trwania, działań bojowych [24]. Rozwojowi PTSD towarzyszy
również wiele czynników predysponujących i stymulujących, takich jak: typ osobowości, przykre wydarzenia
mające miejsce przed traumatyzacją oraz po niej, wpływ
środowiska, obecność przewlekłych chorób itd. [21, 24].
Szacuje się, że udział w działaniach na współczesnym
polu walki spowoduje wystąpienie PTSD w okresie do
3 lat u 2–8% żołnierzy [14]. Wartości te są przybliżone
i zależą od intensywności działań wojennych; w wypadku weteranów wojny w Wietnamie wynosiły 11%.
Zespół zaburzeń wywołanych stresem pourazowym
nie jest homogenny. Jednym z bardziej rozpowszechnionych i lepiej opisanych jego typów jest tak zwany zespół
wojny w zatoce (Gulf War Syndrom) [1, 2, 14, 18].
W przebiegu PTSD, oprócz objawów psychicznych,
coraz częściej obserwuje się również objawy somatyzacji. Część autorów określa je jako zespół medycznie niewyjaśnionych objawów fizykalnych (MUPS, Medically Unexplained Physical Symptoms). Zjawisko to szeroko opisano u chorych, cierpiących na wspomniany wyżej zespół wojny w zatoce [25]. Jako ciekawostkę można potraktować informację, że pierwsze doniesienia
w piśmiennictwie medycznym, dotyczące somatyzacji zaburzeń wywołanych stresem pola walki, pochodzą już
z okresu wojny krymskiej (1853–1856 r.). Proces ten może
obejmować takie dolegliwości, jak: stan przewlekłego
zmęczenia, bóle głowy, bóle mięśni, zaburzenia pamięci, objawy ze strony układu pokarmowego, oddechowego oraz krążenia. Z zakresu dolegliwości sercowo-naczyniowych mogą wystąpić: bóle w okolicy serca oraz zaburzenia rytmu (dodatkowe skurcze komorowe, napadowy częstoskurcz przedsionkowy i węzłowy, napadowe
trzepotanie lub migotanie przedsionków, migotanie
komór). By rozpoznać MUPS, konieczne jest wykluczenie
organicznego podłoża zaburzeń. Rozwój somatycznych
objawów zespołu wojny w zatoce wymaga zadziałania stresu traumatyzującego u osoby o odpowiedniej
predyspozycji genetycznej. W tym przypadku również
wykazano związek z takimi czynnikami, jak: przewlekłe
choroby somatyczne, wyczerpanie psychiczne oraz wcześniejsza ekspozycja na silny stres psychiczny [25].
Powszechnie akceptuje się pogląd o ogromnym znaczeniu stresu psychicznego jako czynnika promującego
aterogenezę, jednak ryzyko rozwoju miażdżycy jest różne w zależności od rodzaju reakcji stresowej. Dowiedziono, że wzrost stężenia cholesterolu w surowicy krwi może
być wywołany napadami złości bądź paniki, nie koreluje
natomiast z depresją [26]. Ponadto, w badaniach porównawczych pacjentów z PTSD z osobami cierpiącymi na
depresję wykazano istotne różnice dotyczące lipidogramu. W pierwszej grupie stwierdzono znacznie wyższe
[email protected]
Związek PTSD z chorobami układu sercowo-naczyniowego
stężenia triglicerydów, cholesterolu całkowitego i frakcji LDL oraz obniżone stężenia cholesterolu frakcji HDL,
a zatem — zwiększone ryzyko rozwoju miażdżycy [27].
Rozwój nadciśnienia tętniczego u chorych z PTSD
pozostaje dyskusyjny [28].
Należy zwrócić uwagę, że wpływ stresu pola walki na
układ krążenia może doprowadzić również do tak skrajnie gwałtownej reakcji, jaką jest zawał serca. Podczas
działań wojennych w byłej Jugosławii zauważono zwiększoną częstość takich incydentów, zwłaszcza wśród żołnierzy poniżej 45. roku życia palących tytoń. W większości przypadków były to zawały ściany dolnej mięśnia sercowego [29].
Zarówno PTSD, jak i MUPS są zespołami chorobowymi zdefiniowanymi stosunkowo niedawno w wyniku
rozwoju medycyny wojskowej, który nastąpił w latach 70.
ubiegłego stulecia. Jednak objawy sercowo-naczyniowe,
spowodowane stresem pola walki, opisywano w literaturze znacznie wcześniej. Pierwsze próby wyjaśnienia
mechanizmu powstawania dolegliwości kardiologicznych u żołnierzy podjął w 1867 roku McLean, który wiązał ich powstanie z uciskiem plecaka na klatkę piersiową.
W 1917 roku Mackenzie w odniesieniu do tego zespołu
objawów wprowadził określenie „serce żołnierskie”.
Zespół ten następnie, w 1950 roku — po rozpatrzeniu
przyczyn i mechanizmu jego powstania — Himmel zaliczył do zaburzeń regulacji hipotalamiczno-narządowej [30]. Wyróżnił on 4 typy tego zespołu: krążeniowy,
oddechowy, nerwowy, obwodowy oraz mózgowy, z których pierwszy występuje najczęściej. Typowym objawom
kardiologicznym, stenokardii i zaburzeniom rytmu, mogą
towarzyszyć: uczucie zmęczenia, wzmożona potliwość,
zasinienie skóry rąk, cechy zahamowania korowego.
Charakterystyczna jest okresowość występowania objawów. Współcześnie przyjmuje się, że etiopatogeneza
zaburzeń regulacji hipotalamiczno-narządowej wiąże się
ze zmianami w podwzgórzu oraz wzmożoną aktywnością układu współczulnego (choć nieliczne objawy wiążą
się z układem przywspółczulnym) [31].
W związku z obecnym i przyszłym udziałem Polaków
w operacjach militarnych należy się spodziewać zwiększonego zainteresowania problematyką PTSD. Może to
wymagać utworzenia specjalistycznej placówki, zajmującej się tym zagadnieniem zarówno od strony klinicznej,
jak i naukowo-badawczej.
Traumatyczne zdarzenia, mające miejsce podczas
operacji militarnych, wiążą się z ekspozycją na ekstremalnie silny stres, zarówno psychiczny, jak i fizyczny. U wielu weteranów reakcją są liczne objawy chorobowe, psychiczne i somatyczne, między innymi ze
strony układu krążenia, które wynikają z traumatycz-
[email protected]
nych przeżyć. Nazwano je zespołem zaburzeń wywołanych stresem pourazowym (PTSD, posttraumatic
stress disorders). Zespół ten, znany początkowo jako
psychiatryczna jednostka chorobowa, ma obecnie
szersze znaczenie i obejmuje również objawy somatyzacji. Przyczyny, przebieg i objawy PTSD budzą zainteresowanie pracowników systemu ochrony zdrowia wielu krajów, zwłaszcza Stanów Zjednoczonych,
Wielkiej Brytanii oraz Izraela. Obecnie Polska również
jest zaangażowana w międzynarodowe operacje
militarne i w bliskiej przyszłości z pewnością zetknie
się z problemami opieki zdrowotnej nad weteranami. Reakcje psychiczne, zarówno strach, jak i złość,
powodują wzrost stężenia aterogennych frakcji cholesterolu w surowicy krwi, co prowadzi do rozwoju
choroby wieńcowej, nadciśnienia tętniczego i zwiększa ryzyko nagłej śmierci sercowej. W wielu badaniach potwierdzono, że weterani to grupa zagrożona ryzykiem chorób układu sercowo-naczyniowego.
Słowa kluczowe: PTSD, stres, choroby układu
sercowo-naczyniowego, weteran
PIŚMIENNICTWO
1. Stuart J.A., LT Murray K.M., Col Ursano R.J., Wright K.M. The
department of defense’s Persian gulf war registry year 2000.
An Examination of veterans’ Health Status. Mil. Med. 2002;
167: 121.
2. Proctor S.P., Harley R., Wolfe J., Heeren T., White R.F.
Health-related quality of life in Persian gulf war veterans.
Mil. Med. 2001; 166: 510.
3. Stretch R.H., Knudson K.H., Durand D. Effects of premilitary and military trauma on the development of post-traumatic stress disorder symptoms in female and male active duty
soldiers. Mil. Med. 1998; 163: 466.
4. Hunt S.C., Richardson R.D., LTC Engel C.C. Clinical management of Gulf War veterans with medically unexplained physical symptoms. Mil. Med. 2002; 167: 414.
5. Richardson H.J. Report of study of disabilities and problems
of Hong Kong veterans. 1964–1965. Canadian pensions
commission. Ottawa, Canada 1995.
6. Dent O.F., Richardson B., Wilson S., Goulston K.J., Murdoch
C.W. Postwar mortality among Australian World War II veterans 40 years after the war. Med. J. Aust. 1989; 150: 378.
7. Theorell T. Life events and manifestations of ischemic heart
disease. Epidemiological and psychophisiological aspects.
Psychother. Psychosom. 1980; 34: 135.
8. Williams R.B., Littman A.B. Psychosocial factors: role in
cardiac risk and treatment strategies. Cardiol. Clin. 1996;
14: 97.
9. Twisk J.W., Snel J., de Vente W., Kemper H.C., van Mechelen W. Positive and negative life events: the relationship with
coronary heart disease risk factors in young adults. J. Psychosom. Res. 2000; 49: 35.
10. Siltanen P. Stress, coronary disease, and coronary death.
Ann. Clin. Res. 1987; 19: 96.
11. Pickering T.G. Mental stress as a casual factor in the development of hypertension and cardiovascular disease. Curr.
Hypertens. Rep. 2001; 3: 294.
12. Chang P.P., Ford D.E., Meoni L.A., Wang N.Y., Klag M.J.
Anger in young men and subsequent premature cardiovascular disease: the precursors study. Arch. Intern. Med.
2002; 162: 901.
29
Forum Kardiologów 2004, tom 9, nr 1
13. Boisseau R., Servant D., Parquet P.J. Psychopathological disorders and coronary diseases. Rev. Med. Interne 1997; 18: 303.
14. Mg Pearn J. Traumatic Stress Disorders: a classification with
implications for prevention and management. Mil. Med.
2000; 165: 434.
15. Friedman M.J., Schnurr P.P., McDonagh-Coyle A. Post-traumatic stress disorder in the military veteran. Psychiatr. Clin.
North. Am. 1994; 17: 265.
16. Niles D.P. War trauma and post-traumatic stress disorder.
Am. Fam. Physician 1991; 44: 1663.
17. Pary R., Lippmann S.B., Turns D.M., Tobias C.R. Post-traumatic stress disorder in Vietnam veterans. Am. Fam. Physician 1988; 37: 145.
18. Sutker P.B., Davis J.M., Uddo M., Ditta S.R. War zone stress,
personal resources, and PTSD in Persian Gulf War returnees.
Abnorm. Psychol. 1995; 104: 444.
19. Tennant C., Streimer J.H., Temperly H. Memories of Vietnam:
post-traumatic stress disorders in Australian veterans. Aust.
N. Z. J. Psychiatry 1990; 24: 29.
20. Orner R.J. Post-traumatic stress disorders and European war
veterans. Br. J. Clin. Psychol. 1992; 31: 387.
21. Fiedler N., Lange G., Tiersky L. i wsp. Stressors, personality
traits, and coping of Gulf War veterans with chronic fatigue.
J. Psychosom. Res. 2000; 48: 525.
22. Stein W., Rydzyński Z. O zespole wyczerpania walką. Lekarz
Wojskowy 1960; 8: 819.
30
23. Dójczyński M., Grecki M. Stres na współczesnym polu walki. Lekarz Wojskowy 1994; 3–4: 123.
24. Solomon Z., Mikulincer M., Habershaim N. Life-events, coping strategies, social resources and somatic complaints
among combat stress reaction casualties. Br. J. Med. Psychol. 1990; 63: 137.
25. Hunt S.C., Richardson R.D., LTC Engel C.C. Clinical management of Gulf War veterans with medically unexplained physical symptoms. Mil. Med. 2002; 167: 414.
26. Kagan B.L., Leskin G., Haas B., Wilkins J., Foy D. Elevated lipid levels in Vietnam veterans with chronic posttraumatic
stress disorder. Biol. Psychiatry 1999; 45: 374.
27. Solter V., Thaller V., Karlovic D., Crnkovic D. Elevated serum
lipids in veterans with combat-related chronic posttraumatic stress disorder. Croat. Med. J. 2002; 43: 685.
28. Miller G. Does war stress contribute to hypertension? Aust.
Fam. Physician 1993; 22 (5): 707.
29. Miric D., Giunio L., Bozic I. i wsp. Trends in myocardial infarction in Middle Dalmatia during the war in Croatia. Mil.
Med. 2001; 166: 419.
30. Himmel A. O tak zwanym „sercu żołnierskim”. Lekarz Wojskowy 1950; 6: 432.
31. Solomon Z., Mikulincer M. Combat stress, PTSD and somatic complaiments among Israeli soldiers. J. Psychosom. Res.
1987; 3: 131.
[email protected]