oświadczenie o ilości osób - Romdom

……………………………………………………………….
Imię i nazwisko właściciela
……………………………………………………………….
Adres lokalu
nr telefonu kontaktowego ................................................................
adres e-mail .....................................................................................
Deklaracja - oświadczenie o liczbie osób zamieszkałych
Oświadczam, że w powyższym lokalu zamieszkuje/ą ……….. osoba/osoby/osób.
Jednocześnie oświadczam, że ponoszę pełną odpowiedzialność prawną za podanie niezgodnej z
rzeczywistością liczby faktycznie zamieszkujących osób w wyżej podanym lokalu.
O zmianach podanych w oświadczeniu, które mają wpływ na wysokość opłat za gospodarowanie odpadami
będę każdorazowo informował/a w terminie 7 dni od dnia ich zaistnienia.
Zmiana deklaracji obowiązuje od pierwszego dnia miesiąca następującego po złożeniu oświadczenia.
Przyjmuję do wiadomości, że powyższe oświadczenie stanowi podstawę do złożenia w Spółce
Ekosystem reprezentującej Gminę Wrocław, deklaracji o wysokości opłaty za gospodarowanie
odpadami komunalnymi w trybie ustawy o utrzymaniu czystości i porządku (Dz. U. z 2012 r. poz. 391, z
późn. zm.).
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez zarządcę : ROMDOM-3 sp. z o.o. z
siedzibą we Wrocławiu Dane będą umieszczone w zbiorze danych osobowych i wykorzystywane w celu
złożenia deklaracji o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi, zgodnie z ustawą z dnia
29 sierpnia 1997 roku o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r., Nr 101, poz.926, z późn. zm.).
Wrocław, dnia ..............................
Czytelny podpis osoby składającej oświadczenie ..........................................................