WNIOSEK O PRZYZNANIE POMOCY FINANSOWEJ UCZNIOM NA

WNIOSEK O PRZYZNANIE POMOCY FINANSOWEJ UCZNIOM NA ZAKUP
PODRĘCZNIKÓW w roku szkolnym 2014/2015
1. Dane osobowe wnioskodawcy:
Imię i
nazwisko:
PESEL:
Seria i nr
dowodu
osobistego
Telefon:
Adres stałego
zameldowania
:
Adres
zamieszkania/
do
korespondenc
ji
2. Dane osobowe uczniów:
2.1
Imię i
nazwisko:
Adres
zamieszka
nia
Nazwa
szkoły:
2.2
Imię i
nazwisko:
Adres
zamieszka
nia
Nazwa
szkoły:
2.3
Imię i
nazwisko:
Adres
zamieszka
nia
Nazwa
szkoły:
Data urodzenia:
PESEL:
KLASA:
Data urodzenia:
PESEL:
KLASA:
Data urodzenia:
PESEL:
KLASA:
3. Dane dotyczące dochodu rodziny ucznia.
Oświadczam że moja rodzina składa się z niżej wymiennych osób pozostających we wspólnym gospodarstwie
domowym.
L.P
Imię i nazwisko
Miejsce pracy Stopień
PESEL
nauki
pokrewieństwa
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Dane uzasadniające ubieganie się o przyznanie dofinansowania
zaświadczenie o wysokości dochodów
oświadczenie o wysokości dochodów
inne (jakie?) .........................................................................................................................
..........................................................................................................................
• właściwe zaznaczyć
Inne okoliczności uzasadniające przyznanie dofinansowania poza kryterium dochodowym (pkt IV należy
wypełnić tylko jeżeli uczeń pochodzi z rodziny, w której dochód przekracza na osobę 539 zł netto – proszę wstawić X
przy wybranej pozycji) dotyczy uczniów klas II-III i VI Szkoły Podstawowej:
Ubóstwo
Sieroctwo
Bezdomność
Bezrobocie
Niepełnosprawność
Długotrwała lub ciężka choroba
Przemoc
Potrzeba ochrony macierzyństwa lub wielodzietności
Bezradność w sprawach opiekuńczo-wychowawczych i prowadzenia gospodarstwa
domowego, zwłaszcza w rodzinach niepełnych lub wielodzietnych
Trudności w integracji cudzoziemców, którzy uzyskali w Rzeczypospolitej Polskiej status
uchodźcy lub ochronę uzupełniającą
Trudności w przystosowaniu do życia po zwolnieniu z zakładu karnego
Alkoholizm lub narkomania
Zdarzenia losowe i sytuacje kryzysowe
Uzasadnienie
wniosku
(
należy
wypełnić
tylko
jeżeli
uczeń
pochodzi
z
rodziny,
w której dochód przekracza na osobę 539,00 zł netto należy wykazać dlaczego pomimo przekroczenia kryterium
dochodowego uczeń powinien otrzymać dofinansowanie).
……………………………………………………………………………………………………….
………………………………………...
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………..……………..……………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………....……………………………………………….
…………………………………………………………………………………………….…………..
………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………....……..................
ZAŁĄCZNIK:
1) zaświadczenie o wysokości dochodów netto za miesiąc poprzedzający złożenie wniosku
2) oświadczenie o wysokości dochodów netto za miesiąc poprzedzający złożenie wniosku.
Oświadczam, że powyższy wniosek został wypełniony zgodnie z prawdą i że jestem świadomy(a)
odpowiedzialności karnej z art. 233 Kodeksu Karnego za zeznanie nieprawdy lub zatajenie tajemnicy.
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych wynikających z realizacji Rządowego programu
pomocy uczniom w 2014r. „Wyprawka szkolna”, ich udostępniania osobom trzecim oraz ich ewentualnego
przetwarzania przez osoby trzecie w celach wynikających z realizacji i rozliczeń finansowych
.............................................................................
(czytelny podpis rodzica lub opiekuna prawnego)