Wniosek o wydanie warunków technicznych

Wniosek o wydanie warunków technicznych przyłączenia
do sieci wodociągowej i kanalizacji sanitarnej
Data ................................
Nr ...................................
Wnioskodawca
Imię i nazwisko /nazwa firmy ...........................................................
Wodociągi Kępińskie
Spółka z o. o
Ul. Wrocławska 28
63-600 Kępno
Tel. (062)78-224-50
................................................................................................................
PESEL /NIP/ ...........................................................................................
Adres do korespondencji: .......................................................................
................................................................................................................
00
00
tel. (w godz. 7 -15 ) .............................................................................
Dotyczy posesji przy ul. .......................................................................nr .............. nr geod. działki .................................
Wniosek o określenie warunków technicznych przyłączenia do sieci: **
□
□
wodociągowej - zapotrzebowanie wody
kanalizacji sanitarnej - ilość ścieków
Woda pobierana będzie na cele:**
□
□
□
□
□
Rodzaj ścieków:**
□
□
□
budowy /tymczasowo/
bytowe
produkcyjne /określić jakie/
bytowe
produkcyjne .......................................................
inne.....................................................................
p. pożarowe
inne ...............................................................................
Budynku / obiektu / :**
□ istniejącego
□
projektowanego
Rodzaj zabudowy:**
□
□
rozdzielenie instalacji wodociągowej,
jednorodzinna
□
□
□
wielorodzinna:
□
□
rozliczenie z zarządcą budynku,
rozliczenie z użytkownikami lokali.
□
obiekty produkcyjne i usługowe,
rozbudowa, nadbudowa,
inne.....................................................................
W przypadku braku miejskiego uzbrojenia wod. - kan. Na wysokości nieruchomości proszę o podanie informacji technicznej o możliwości rozbudowy miejskiej sieci wodociągowej i kanalizacyjnej.
W załączeniu: **
□
1 egzemplarz aktualnej mapy syt.- wys.
w skali 1:500
□
inne (wg potrzeb )
...........................................................
sprawdzono kompletność dokumentów
i poprawność wypełnienia wniosku
...........................................................
(data i podpis osoby przyjmującej wniosek)
* - niepotrzebne skreślić
** - odpowiednie zaznaczyć
Oświadczam, że jestem:**
□
□
□
□
□
właścicielem posesji
współwłaścicielem- udział ....................................................
dzierżawcą
zarządcą
upoważniony
□
□
upoważnienie w załączeniu
.......................................................................................
Informacja techniczna o możliwości doprowadzenia wody i odprowadzenia
ścieków wydawana jest w kolejności wpływu do Działu Technicznego w terminie orientacyjnym ok.2 tygodni.
Przyjmuję do wiadomości, że administratorem danych osobowych, które
podałam/podałem w niniejszym wniosku staną się Wodociągi Kępińskie Sp. z
o.o.- siedziba: 63-600 Kępno, ul. Wrocławska 28. Dane osobowe, które podałam/podałem we wniosku, nie będą udostępniane przez administratora danych osobowych odbiorcom danych w rozumieniu art. 7 pkt 6 ustawy z dnia
29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (t.j. Dz. U. 2014 r. poz.
1182 z późn. zm.).
Zostałam/zostałem poinformowany, że podanie moich danych osobowych jest
niezbędne dla celów związanych z obsługą merytoryczną wniosku o wydanie
warunków technicznych przyłączenia do sieci wodociągowej i kanalizacji
sanitarnej.
Jestem świadomy/świadoma* przysługującego mi prawa wglądu do treści
podanych przeze mnie we wniosku danych i ich poprawiania.
.............................................................
(czytelny podpis inwestora/ Wnioskodawcy)