Starostwo Powiatowe w Kolbuszowej Wypożyczalnia, konserwacja

…………………………, dnia……………..r.
Nr sprawy ......................
Starostwo Powiatowe w Kolbuszowej
Wypo yczalnia, konserwacja, serwis sprz tu rehabilitacyjnego
i urz dze pomocniczych
WNIOSEK
o u yczenie sprz tu rehabilitacyjnego i urz dze pomocniczych.
1. Dane osoby ubiegaj cej si o wypo yczenie sprz tu rehabilitacyjnego i urz dze
pomocniczych.
Imi i nazwisko
Adres zamieszkania
PESEL………………………….
Nr dow.osob……………………
wydany przez……………………
……………………..
Data urodzenia
Telefon
Stopie niepełnosprawno ci
Imi i nazwisko przedstawiciela
ustawowego
Rodzaj sprz tu, który ma by u yczony
Planowany okres u yczenia sprz tu
Konieczno dowiezienia sprz tu do miejsca
*TAK
zamieszkania
NIE
Korzystanie ze rodków finansowych PFRON na zakup sprz tu rehabilitacyjnego i urz dze
pomocniczych * TAK NIE
* w przypadku korzystania wcze niej ze rodków PEFRON prosz poda informacje:
- przyznana kwota,
- numer zawartej umowy,
- cel i data przyznania dofinansowania,
- stan rozliczenia
……………………………………
Podpis wnioskodawcy lub
przedstawiciela ustawowego
Do wniosku doł czam:
1.orzeczenie o stopniu niepełnosprawno ci lub inne równowa ne. W przypadku braku orzeczenia
wnioskodawca składa za wiadczenie lekarskie o którym mowa
w pkt2,
2. za wiadczenie lekarskie stwierdzaj ce rodzaj niepełnosprawno ci oraz konieczno korzystania z danego
rodzaju sprz tu,
3. dowód to samo ci do wgl du
Wnioski nale y składa w budynku Starostwa Powiatowego w Kolbuszowej w pokoju
125
*wła ciwe zaznaczy
.
Przedstawiciel ustawowy (dla małoletniego Wnioskodawcy), opiekun prawny lub
pełnomocnik
Imi (imiona} i nazwisko………………………………………………………………………..
syn/córka (imi ojca)………………………
dowód osobisty seria…..……nr………...……….wydany w dniu.....................................przez
………………………………....................………nr PESEL……………….........…………….
miejscowo ………………......……..ulica……………………......nr domu……nr lokalu……
nr kodu……………poczta………………………..powiat…………………….nr tel………….
Ustanowiony opiekunem* /pełnomocnikiem*………………………………………………….
(postanowieniem S du Rejonowego z dnia ………………sygn.akt* / na mocy
pełnomocnictwa potwierdzonego przez Notariusza…………………………z dn……………..
repet. nr……………………