Poporodowe zaburzenia nastroju a zaburzenie

Poporodowe zaburzenia nastroju a zaburzenie

NASTROJE
Poporodowe zaburzenia nastroju
a zaburzenie afektywne dwubiegunowe
ISSN 1896 - 0545 www.psychiatria.pl
ZABURZENIA AFEKTYWNE W TEORII I PRAKTYCE
listopad 2012
Nr 29
Rafał Jaeschke, Marcin Siwek, Dominika Dudek
WYNIKI DOTYCHCZAS PRZEPROWADZONYCH
BADAŃ EPIDEMIOLOGICZNYCH I KLINICZNYCH
WSKAZUJĄ NA ISTNIENIE ZNAMIENNYCH
RÓŻNIC MIĘDZY KOBIETAMI A MĘŻCZYZNAMI,
DOTYCZĄCYCH PRZEBIEGU I ROZPOWSZECHNIENIA CHOROBY AFEKTYWNEJ DWUBIEGUNOWEJ (CHAD).
od redakcji
Być kobietą. Być matką. Dbać, zabiegać, zapobiegać,
gasić pożary i opatrywać rany. Czekać, tęsknić, marzyć.
Być silną swoją słabością i słabą swoją siłą. Czasem
poddawać się, nie wytrzymywać dłużej, bać się, płakać,
smucić.
Jak pisała Julia Hartwig:
„(…) I zobaczyłam udręczone twarze nad parą wrzącego garnka
i napięte ramiona dźwigające codzienne ciężary,
oczy otępiałe ze zmęczenia, głowy opustoszałe z wszelkiej myśli
albo wypełnione głupstwem bylejakości (…)”
Być kobietą.. Przyznawać prymat Sercu nad Rozumem.
Uświadamiać sobie swoje emocje. Współodczuwać
emocje bliskich. Próbować godzić dom i pracę, miłość
i obowiązek, ciepło i skuteczność. Nie dawać rady.
Poddawać się nastrojom. Chorować na depresję częściej
niż mężczyzna. Szukać pomocy przyjaciół, szukać pomocy
terapeutów, szukać pomocy lekarzy.
A więc warto Nastroje poświęcić kobiecie. O miejscu
współczesnej kobiety w czasach postmoderny pisze prof.
B. de Barbaro, zaczynając od gorzkiego cytatu z piosenki
Johna Lennona, że „kobieta jest Murzynem świata”.
Kolejne teksty poświęcone są macierzyństwu.
Prof. Vetulani podkreśla istotną rolę tych pierwszych,
najwcześniejszych kontaktów dziecka z matką i ukazuje
neurobiologiczne i eksperymentalne dowody na to, iż
deprywacja tych kontaktów prowadzi do podatności na
wystąpienie zaburzeń psychicznych w późniejszym życiu.
Dwa artykuły opisują problem poporodowych zaburzeń
nastroju w kontekście rozpoznawania choroby
dwubiegunowej.
Mam nadzieję, kochani Czytelnicy, że lektura tych
„kobiecych” Nastrojów będzie ciekawa i inspirująca.
Tym bardziej mam taką nadzieję, że jest to – niestety –
ostatni już numer Nastrojów. Przez kilka lat nasza gazetka
towarzyszyła lekarzom zainteresowanym problematyką
zaburzeń afektywnych. Cieszyły informacje zwrotne, iż
była przyjmowana z życzliwością i zainteresowaniem.
Nabieraliśmy doświadczenia, staraliśmy się, aby Nastroje
były coraz lepsze i ciekawsze. Ale cóż – jak to w życiu –
wszystko ma swój początek i ma swój koniec. Bardzo bym
chciała, aby ten koniec, ten ostatni numer zapadł
w pamięci Czytelników jako mocny akord.
Dziękuję przede wszystkim Wam – drodzy Czytelnicy.
Za zainteresowanie, miłe słowa, zachętę. Bez Was słowo
pisane nie ma żadnego sensu. Dziękuję Autorom tekstów:
za entuzjazm, chęć współpracy, za to, że dzielili się swoją
wiedzą, doświadczeniem, refleksjami, przemyśleniami,
a nawet swoją twórczością artystyczną. Dziękuję
Sponsorowi i inicjatorowi gazetki – firmie Sanofi, bez
której pojawienie się Nastrojów nie byłoby możliwe.
Już po raz ostatni życzę wszystkim przyjemnej lektury
Dominika Dudek
Jakkolwiek wydaje się, że wskaźniki
rozpowszechnienia ChAD typu I nie zależą od
płci, to problem występowania ChAD typu II
częściej dotyczy kobiet (wśród pierwszych
500 uczestników badania STEP-BD ten rodzaj
zaburzenia rozpoznano u 29,6% kobiet
i 15,7% mężczyzn; p <0,01). Ponadto u kobiet
częściej występują epizody depresyjne lub
mieszane, nasilenie objawów maniakalnych
zazwyczaj jest u nich większe niż u mężczyzn,
częstość nawrotów epizodów zaburzeń
nastroju jest również większa, a także częściej
występuje u nich ChAD z szybkimi zmianami
faz (rapid cycling). Częstość występowania
zaburzeń należących do spektrum ChAD
(w tym przypadku: rozumianego jako duża
depresja z subklinicznymi epizodami hipomaniakalnymi) prawdopodobnie jest zbliżona
u obu płci, choć dane te należy interpretować
ostrożnie, ze względu na brak jednolitej
definicji spektrum ChAD.
Znane są również przesłanki przemawiające na
rzecz tezy, że jednym ze swoistych aspektów
ChAD u kobiet jest istnienie zależności
między tym zaburzeniem a poporodowymi
zaburzeniami nastroju (do których zalicza się:
depresję poporodową, psychozę poporodową,
hipomanię poporodową oraz smutek poporodowy).
W niniejszym opracowaniu przedstawiono
najważniejsze dane na temat poporodowych
manifestacji ChAD.
Depresja poporodowa
Depresja poporodowa (postpartum depression
– PPD) jest stosunkowo często spotykanym
problemem klinicznym, występującym
u 7,1–19,2% kobiet w okresie ≤12 tygodni po
porodzie. U chorych z PPD zazwyczaj
rozpoznaje się epizod depresyjny umiarkowany lub ciężki, który wykazuje pewne
charakterystyczne cechy. Należą do nich:
nasilone objawy lękowe (głównie pod postacią
agorafobii, napadów paniki lub egodystonicznych myśli natrętnych, związanych
z obawami przed skrzywdzeniem siebie lub
niemowlęcia), „histrioniczny” sposób opisywania objawów depresyjnych (wyrażający się
np. w płaczliwości oraz w skargach na
„nieznośny” smutek i zmęczenie), labilność
nastroju, niska samoocena oraz trudności
w okazywaniu pozytywnych emocji osobom
bliskim. Zdaniem Neilanda i Rogera
najbardziej typowe cechy PPD składają się na
triadę obejmującą: niską samoocenę, napięcie
i hipochondrię. Podstawowym narzędziem
stosowanym w diagnostyce PPD jest
Edynburska Skala Depresji Poporodowej
(Edinburgh Postnatal Depression Scale –
EPDS; przyjmując wartość progu diagnostycznego równą 13 pkt. wykazuje ona
swoistość 78% i czułość 86%).
Pierwsze dane sugerujące istnienie związku
między PPD a ChAD uzyskano w badaniu
prospektywnym autorstwa Akiskala i wsp.,
w którym stwierdzono, że wystąpienie PPD
jest jednym z czynników prognostycznych
zmiany rozpoznania z dużej depresji (major
depressive disorder – MDD) na ChAD
(czułość: 58%, swoistość: 84%). Na tej
podstawie Ghaemi i wsp. włączyli PPD do
zaproponowanych przez nich kryteriów
diagnostycznych spektrum ChAD. Kolejne
badania zaowocowały dalszymi przesłankami
wskazującymi na to, że kobiety w okresie
poporodowym obarczone są istotnym ryzykiem wystąpienia epizodów zaburzeń nastroju
w przebiegu ChAD – zarówno maniakalnych,
jak i depresyjnych:
- w badaniu przeprowadzonym u niewielkiej
grupy chorych na ChAD typu I lub II (30
kobiet) Freeman i wsp. zaobserwowali, że w
ciągu miesiąca po porodzie u 20 osób (67%)
wystąpiło zaostrzenie: u 18 kobiet wystąpił
epizod depresyjny, a u dwóch – hipomaniakalny.
- na podstawie analizy danych uzyskanych od
2252 kobiet Viguera i wsp. stwierdzili, że
ryzyko wystąpienia epizodu zaburzeń
nastroju po porodzie jest większe u chorych
na ChAD niż na dużą depresję (52% vs
30%; p <0,001), a w tej pierwszej grupie
najczęściej występuje depresja.
- oceniając informacje zgromadzone w duńskim rejestrze epidemiologiczym MunkOlsen i wsp. odnotowali, że u kobiet
z ChAD ryzyko hospitalizacji psychiatrycznej w ciągu pierwszego miesiąca po
porodzie jest 23,3-krotnie większe niż
w populacji ogólnej (w porównaniu
z 2,8-krotnie większym ryzykiem w grupie
MDD), a w ciągu drugiego miesiąca – 6,3krotnie większe (w porównaniuz 3,5-krotnie
większym ryzykiem u chorych na MDD).
Wprawdzie autorzy nie podali przyczyn
hospitalizacji badanych pacjentek, ale dane
te potwierdzają, że w ChAD ryzyko poporodowej dekompensacji stanu psychicznego
jest szczególnie duże. W innej publikacji
badacze ci stwierdzili, że wystąpienie
epizodu zaburzeń psychicznych we wczesnym okresie poporodowym wiąże się
z istotnym ryzykiem późniejszego rozpoznania ChAD. Dotyczy to zarówno
epizodów o obrazie MDD (RR: 2,88; 95%
CI: 1,53–5,43), jak i nieafektywnych/
schizofrenopodobnych zaburzeń psychotycznych (RR: 2,57; 95% CI: 1,19–5,57).
Co istotne, PPD zdaje się być częstą
manifestacją nie tylko „klasycznych” postaci
ChAD, ale również zaburzeń należących do
spektrum dwubiegunowego. Ponieważ u osób
ze spektrum ChAD często błędnie rozpoznaje
się MDD, zatem wystąpienie epizodu PPD
może być istotną wskazówką diagnostyczną,
umożliwiającą wdrożenie odpowiedniego
leczenia. Zda-niem Sharmy i Xie użytecznym
narzędziem przesiewowym służącym do
wykrywania cech dwubiegunowości u kobiet
z PPD jest Kwestionariusz Zaburzeń Nastroju
(Mood Disorder Questionnaire – MDQ),
jednak powinno się przyjmować wyższy próg
diagnostyczny (8 pkt.) niż w populacji ogólnej
(7 pkt.). W tym pierwszym przypadku czułość
MDQ wynosi 87,72%, a swoistość – 85,29%.
Oto wyniki niektórych badań dotyczących
zależności między PPD a spektrum ChAD:
- Sharma i wsp. stwierdzili, że zaburzenia
należące do spektrum ChAD występowały
u 54% spośród 56 badanych przez nich
kobiet z PPD, lecz zaledwie u 10% z nich
rozpoznano ChAD przed wystąpieniem
poporodowych zaburzeń nastroju.
- w obejmującym 880 osób polskim badaniu
DEP-BI odnotowano większe ryzyko wystąpienia PPD u kobiet z zaburzeniami należącymi do spektrum ChAD niż u pacjentek
z MDD (OR: 3,33; 95% CI: 1,84–6,04).
- wstępne wyniki badania przekrojowego
przeprowadzonego przez autorów niniej-
szego opracowania wśród 344 kobiet
wskazują, że osoby z objawami PPD (EPDS
≥13 pkt.) częściej osiągają dodatni wynik
w MDQ, zarówno przy wartości progu
diagnostycznego równego 7 pkt. (42% vs
22%; p = 0,003), jak i 8 pkt. (31% vs 12%;
p <0,001).
W praktyce pomocne może być przedstawione przez Sharmę, Burt i Ritchie zestawienie cech klinicznych mogących wskazywać
na „dwubiegunową etiologię” PPD:
- subkliniczne objawy hipomaniakalne
w ciąży lub po porodzie, zwłaszcza u kobiet z dodatnim wywiadem w kierunku
zaburzeń nastroju,
- depresja atypowa lub mieszana; depresja
przebiegająca z pobudzeniem psychoruchowym,
- wystąpienie objawów hipomaniakalnych
w następstwie stosowania leków przeciwdepresyjnych,
- dezorganizacja myślenia lub zachowania,
- objawy psychotyczne (często o niewielkim
stopniu nasilenia),
- dodatni wywiad rodzinny w kierunku ChAD.
Psychoza poporodowa
Psychoza poporodowa jest najpoważniejszym
spośród poporodowych zaburzeń nastroju.
Do jej typowych symptomów należą:
dezorganizacja myślenia, urojenia (prześladowcze, ksobne lub dziwaczne), omamy
(wzrokowe, dotykowe lub węchowe –
podobne do spotykanych w majaczeniu),
labilność afektywna oraz upośledzenie
czynności poznawczych. Taki zespół objawowy określa się mianem „psychozy z dezorganizacją czynności poznawczych” lub
„psychotycznych objawów afektywnych
z cechami majaczenia”. Należy pamiętać
o tym, że psychozie poporodowej często
towarzyszą egosyntoniczne myśli i tendencje
dzieciobójcze (niekiedy o znacznym nasileniu). Ich wystąpienie powinno być sygnałem
alarmowym, gdyż ok. 4% pacjentek
z psychozą poporodową dopuszcza się
dzieciobójstwa.
Ogółem, ChAD lub zaburzenie schizoafektywne odpowiadają za 72–80% przypadków
psychozy poporodowej. Mimo jej niewielkiego
rozpowszechnienia w populacji ogólnej
(0,1–0,2%), należy liczyć się z jej wystąpieniem u kobiet z rozpoznaniem ChAD lub z dodatnim wywiadem w kierunku psychozy
poporodowej, gdyż ryzyko rozwinięcia się
omawianego zaburzenia w tych grupach
chorych wynosi ok. 30%. W przypadkach
współwystępowania dwóch czynników ryzyka:
dodatniego wywiadu w kierunku psychozy
poporodowej oraz psychozy poporodowej
u krewnej I stopnia prawdopodobieństwo
rozwinięcia się tego zaburzenia wynosi aż 75%.
Zważywszy na tak duże prawdopodobieństwo
wystąpienia epizodu psychotycznego kobiety
należące do grup ryzyka wymagają pilnego
zastosowania leczenia profilaktycznego.
W badaniu obejmującym 70 kobiet zagrożonych wystąpieniem psychozy poporodowej
Bergink i wsp. wykazali dużą skuteczność
węglanu litu w zapobieganiu nawrotom. Epizod
psychotyczny nie wystąpił u żadnej z 20 kobiet,
które zaczęły przyjmować ten lek bezpośrednio
po porodzie, w porównaniu z 31 osobami,
u których rozwinęła się psychoza, a które
odmówiły przyjmowania badanego preparatu.
c.d. str. 2
Dokończenie ze str. 1
Hipomania poporodowa
Hipomania poporodowa jest swoistym
stanem wzmożonego nastroju „przekraczającego granice zwykłej radości”
(cytując opis Robina), występującym
w ciągu kilku pierwszych dni po
porodzie i uważanym za jedną
z manifestacji ChAD. Według Glover
i wsp. najbardziej typową cechą tego
zaburzenia jest drażliwość, ale występują również: wzmożona aktywność
celowa, wielomówność, gonitwa myśli,
rozpraszalność uwagi oraz zmniejszona
potrzeba snu. Wprawdzie wzmożenie
nastroju może występować w niektórych przypadkach smutku poporodowego, ale u osób z hipomanią poporodową nasilenie tego objawu jest
większe, a ponadto objawy hipomaniakalne zazwyczaj rozwijają się
w pierwszym dniu po porodzie (choć
zwiększone ryzyko ich wystąpienia
Poporodowe zaburzenia nastroju a zaburzenie afektywne dwubiegunowe
utrzymuje się przez kilka tygodni),
a szczyt zapadalności na smutek
poporodowy przypada na trzeci lub
czwarty dzień połogu.
Częstość występowania hipomanii
poporodowej w trzecim dniu po
urodzeniu dziecka wynosi 9,6–20,4%.
Rozwinięcie się tego zaburzenia
w trzecim dniu połogu jest najsilniejszym czynnikiem ryzyka wystąpienia
PPD w szóstym tygodniu po porodzie
(u tych osób ryzyko zapadnięcia na
PPD wynosi ok. 50%). Heron,
Craddock i Jones stwierdzili, że u 25%
kobiet z PPD oraz u 88% pacjentek
z psychozą poporodową w przebiegu
ChAD występowała hipomania poporodowa.
Glover i wsp. stworzyli narzędzie (The
’Highs’ Questionnaire) służące do
prowadzenia badań przesiewowych
w kierunku hipomanii poporodowej.
Wartość wskaźnika korelacji między
dodatnim wynikiem uzyskanym w tym
kwestionariuszu (≥8 pkt.) a rozpoznaniem hipomanii w Comprehensive Psychopathological Rating Scale wynosi
0,62 (p <0,01).
Smutek poporodowy
Smutek poporodowy występuje bardzo
często (u ok. 30–75% kobiet w 3–5.
dniu połogu), przez co często traktuje
się go jako wariant normy.
W patogenezie tego zjawiska zwraca
się uwagę na rolę zaburzeń homeostazy
hormonalnej. Obraz kliniczny smutku
poporodowego jest zróżnicowany
i obejmuje takie objawy jak: umiarkowane obniżenie nastroju, labilność
emocjonalną, napięcie, płaczliwość,
zwiększoną wrażliwość na bodźce,
nastawienie hipochondryczne lub
zmniejszenie łaknienia.
Wprawdzie niewiele jest danych
świadczących o istnieniu bezpośredniego związku między smutkiem
poporodowym a ChAD, ale zwraca się
uwagę na fakt, że niektóre objawy
obserwowane u kobiet ze smutkiem
poporodowym spotyka się również
u osób ze spektrum ChAD. Należą do
nich: wzmożenie nastroju, nadmierne
poczucie szczęścia, wrogość, ekscytacja, labilność nastroju, nadwrażliwość
lub uraźliwość, bezsenność, zmniejszone łaknienie i lęk. Obecność tych
objawów, jak również to, że smutek
poporodowy o znacznym nasileniu jest
czynnikiem ryzyka wystąpienia PPD,
może wskazywać na istnienie pośredniego związku między opisywanym
zjawiskiem a spektrum ChAD.
Podsumowanie
Dotychczas zgromadzone dane suge-
Depresja rodzi się w izbie porodowej?
rują, że PPD i psychoza poporodowa są
czynnikami ryzyka ChAD, zaś hipomania poporodowa jest jedną ze swoistych manifestacji tej choroby.
Związek między smutkiem poporodowym a ChAD jest mniej jasny.
Kobiety zgłaszające się do lekarza
z powodu poporodowych zaburzeń
nastroju wymagają przeprowadzenia
wszechstronnej diagnostyki w kierunku ChAD. Zdaniem Munk-Olsen i wsp.
należy zwracać szczególną uwagę na
występowanie objawów epizodu hipomaniakalnego lub mieszanego, a stosowanie leków przeciwdepresyjnych
u osób należących do omawianej
populacji wymaga ostrożności.
W diagnostyce cech spektrum ChAD
u kobiet w połogu można korzystać
z MDQ; zastosowanie The ‘Highs’
Questionnaire może ułatwić rozpoznanie hipomanii poporodowej.
Piśmiennictwo dostępne u Autorów
VETULANI
Jerzy Vetulani
MWS im J. Dietla i Instytut Farmakologii
PAN w Krakowie
Choroby psychiczne występują we
wszystkich kulturach i obszarach świata,
ale nie wszędzie przebiegają tak samo.
Rozpoczęte przez Kraepelina badania
porównawcze nad przebiegiem chorób
psychicznych w Europie i na Jawie dały
początek psychiatrii transkulturowej,
której badania wykazały, że w krajach
trzeciego świata niektóre choroby
psychiczne, zwłaszcza schizofrenia
i depresja, przebiegają łagodniej,
a „westernizacja” tych obszarów może
skutkować zaostrzeniem się przebiegu lub
wzmożonym występowaniem tych schorzeń. Na przykład w Afryce odnotowano
w latach 70. wzrost częstotliwości
depresji wśród mieszkańców wsi i można
się zastanawiać, czy i jakie elementy
przyjmowanego euroamerykańskiego
trybu życia mają tu negatywne znaczenie.
Nieoczekiwanie pewne światło mogą
rzucić na to badania nad modelami
depresji u zwierząt. Nie wiadomo
z pewnością skąd bierze się depresja, ale
niewątpliwie w większości przypadków
kluczową rolę odgrywa stres. W rzeczy
samej procedury stresowe stosuje się do
„produkowania” zwierząt z objawami
depresji, następnie wykorzystywanych do
badań nad działaniem leków przeciwdepresyjnych. Wśród różnych rodzajów
stresów mogących wywo-ływać depresję
ważne miejsce przypada stresowi działającemu w najwcześniejszych okresach
życia. Właśnie poddając stresom noworodki możemy wyhodować zwierzęta
mające cechy analogiczne do występujących w przebiegu depresji u człowieka. Jakie z tych stresów mogą być
najbardziej szkodliwe?
Ssaki wyższe, owodniowce, to organizmy, których matka rodzi dzieci
i pozostaje z nimi w ścisłym kontakcie
przez pierwszy okres życia. Jest to czas
złożonej interakcji, odgrywającej istotną
rolę w rozwoju emocjonalnym i poznawczym, w wyniku której kształtują się
behawioralne, emocjonalne i fizjologiczne odpowiedzi na bodźce w okresie
dojrzałości, a więc przyszłe cechy
potomka. Jest to zresztą interakcja
obustronna – obecność noworodka ma
zasadniczy wpływ na pewne typy zachowania i reakcje hormonalne matki.
Obecność matki i jej zachowanie tworzy
otoczenie noworodka, w którym pojawia
się wiele czynników, z których każdy
odpowiedzialny jest za regulację jego
rozwoju w określony, właściwy mu
sposób. Tworzenie wczesnej więzi między matką i potomstwem jest dla
noworodka bardzo ważne, i stąd próby
separacji matki i potomstwa są związane
z silną reakcją protestu i rozpaczy. Wczesna separacja rozbija wiele systemów
regulatorowych kierujących rozwojem
młodego organizmu.
Jest to ważne dla wszystkich ssaków, ale
rzeczą najbardziej nas interesującą jest
pytanie, jak zaburzenie reakcji matka-
noworodek odbija się na rozwoju
człowieka? Liczne badania wykazały, że
zaniedbania lub złe traktowanie dzieci we
wczesnych okresach rozwojowych zwiększa ryzyko wystąpienia w przyszłości,
po uzyskaniu dojrzałości, takich zaburzeń psychopatologicznych, jak lęki,
depresja i psychozy, często niepoddających się leczeniu. Mechanizmy
odpowiedzialne za wpływ zaburzonych
form opieki rodzicielskiej na zakłócenia
normalnego rozwoju neuropsychicznego
dziecka i wynikające stąd psychopatologiczne objawy w dojrzałości nie są
jeszcze dokładnie rozpoznane, ale obserwacja, że opieka rodzicielska odgrywa
istotną rolę w rozwoju szerokiego wachlarza zachowań potomstwa u gryzoni
i małp sugeruje, że zmiany molekularne
obserwowane u tych zwierząt mogą
rzucić światło na to, co dzieje się u człowieka.
O ile pedagodzy, psycholodzy i socjolodzy dobrze zdają sobie sprawę z niekorzystnych skutków stosowania przemocy,
wykorzystania seksualnego, nadmiernie
restrykcyjnego wychowania, o tyle pomijają w swych rozważaniach okres
pierwszych chwil i dni życia niemowlęcia, a przecież wiele zaburzeń psychicznych występuje również wśród
dzieci wychowywanych w dobrych rodzinach, otoczonych zainteresowaniem
rodziców i ich miłością. Czyżbyśmy coś
przegapili? Czy czegoś złego nie wyrządzamy nieświadomie noworodkowi
w pierwszych momentach jego życia?
U zwierząt, jak wspomnieliśmy, ścisły
kontakt matki i noworodka jest regułą,
a jego przerwanie skutkuje poważnymi,
odległymi w czasie skutkami. Najwięcej
badań nad wpływem wczesnej separacji
noworodków na ich przyszły rozwój
przeprowadzono na gryzoniach, szczurach i myszach, u których wczesny stres,
a zwłaszcza separacja od matki, szczególnie silnie zaburza funkcje ośrodkowych obwodów regulujących reakcje na
bodźce. Zwierzęta, które w okresie
okołoporodowym przeżywały utratę
fizycznego kontaktu z matką, nawet przez
bardzo krótkie okresy czasu, jako
osobniki dojrzałe wykazują zachowanie,
w którym obserwuje się cechy analogiczne do obserwowanych przez ludzi
cierpiących na depresję. Na przykład
odebranie nowonarodzonych szczurów
lub myszy ich matkom i przeniesienie do
innej klatki na okres godziny, a nawet
krótszy, powoduje, że dorosłe zwierzęta
po takim doświadczeniu tracą umiejętność cieszenia się z rzeczy przyjemnych, na przykład nie preferują
słodyczy, co czynią zwierzęta, których
wczesna młodość przebiegała bez
zakłóceń. Takie zjawisko, noszące nazwę
anhedonii (braku umiejętności cieszenia
się przyjemnościami) jest również
jednym z objawów depresji u człowieka.
Właśnie ze względu na to, że zmiany
w zachowaniu zwierząt, które przeżyły
separację od matki w okresie noworodkowym przypominają zmiany zachowania obserwowane w depresji u człowieka,
separacja noworodków została wykorzystana jako popularny model
produkowania szczurów i myszy z eksperymentalną depresją, niezwykle użyteczny w badaniu nowych leków przeciwdepresyjnych.
Nie ulega wątpliwości, że w większości
przypadków nawet krótkotrwałe oddzielenie noworodka od matki jest niekorzystne dla jego późniejszego rozwoju.
Wyjątkiem jest niekiedy rozłączenie
bardzo krótkie – u szczurów matki po
takim zabiegu wykazują tak wzmożone
zainteresowanie się potomstwem i takie
zwiększenie kontaktu fizycznego, że
zdaje się to przeważać niekorzystne
skutki stresu i powoduje większą stabilność emocjonalną potomstwa po osiągnięciu dojrzałości. Jednakże u myszy,
mimo zwiększenia opiekuńczego zachowania matki po krótkiej rozłące z noworodkami, negatywne efekty stresu
separacji nie ulegają osłabieniu. Dla
wywołania modelowej depresji wystarczy
rozłą-czać matkę z noworodkami na 15
minut codziennie przez pierwsze 10 dni
ich życia. Zmiany – objawy anhedonii –
pozostają na stale.
Aby dowiedzieć się, czego można
spodziewać się u człowieka, lepiej jest
prowadzić badania na małpach. Wykazały one, iż wbrew przypuszczeniom, że
łagodny stres może zahartować młode
organizmy, odseparowanie no-worodków
od matek wywołuje jedynie skutki
negatywne – nasilenie ostrej odpowiedzi
osi podwzgórze-przysadka-nadnercza,
zaburzenie architektury snu, objawy
anhedonii oraz związane z depresją
obniżenie motywacji do poszukiwania
nagrody. Wszystkie te wyniki wskazują,
że separacja noworodków u naczelnych
nie ma wartości ekologicznej i nie
zwiększa szans w walce o byt, a wprost
przeciwnie.
I tu dochodzimy do człowieka, a właściwie do rodzącego się człowieka
w izbie porodowej. W naszym kręgu
kulturowym pierwsze chwile ludzkiego
noworodka są jakby zaprzeczeniem tego,
do czego doszła ewolucja ssaków.
W nowoczesnym amerykańskim szpitalu
noworodek po opuszczeniu ciała matki
jest obmyty, zawinięty w czyste powijaki
i ułożony do snu w osobnym łóżeczku,
jeżeli w ogóle nie przeniesiony do
osobnej sali dla noworodków. Żadnego
bezpośredniego kontaktu skóra-skóra –
jest on ograniczony tylko do kontaktu
twarzy dziecka z piersią matki w okresie
karmienia, często nie uzależnionym od
potrzeby noworodka, ale sztywnego
schematu czasowego. Nie ma kontaktu
węchowego (matka i noworodek są
wymyci, pozbawieni naturalnej woni).
Separacja noworodka od matki – często
z przeniesieniem noworodka do innej sali,
zawsze z uniemożliwieniem spania we
wspólnym łóżku jest praktyką powszechną, a Amerykańska Akademia Pediatryczna wyraźnie przestrzega przed
sypianiem z małymi dziećmi w jednym
łóżku z rodzicami, praktyką bardzo
powszechną jeszcze nie tak dawno
w Europie, zwłaszcza na wsiach. Czy jest
to rzeczywisty postęp? Czy zabiegi,
niewątpliwie poprawiające higienę
noworodka, nie powodują poważnych
negatywnych skutków psychologicznych?
Sytuacja zwłaszcza w niektórych
państwach europejskich w ostatnich
latach zaczęła się nieco zmieniać,
przynajmniej w części szpitali, ponieważ
uświadomiono sobie, że w odróżnieniu od
obyczajów „cywilizowanych”, wiele tak
zwanych „kultur prymitywnych” aprobuje ścisły kontakt fizyczny, skóra
w skórę, pomiędzy matką a dzieckiem.
Noworodka po urodzeniu kładzie się
matce na brzuch, a ono pełznie samo do
sutka. Zaczęto się zastanawiać, czy nie
byłaby to metoda warta wprowadzenia
w praktyce położniczej Zachodu?
Metodę pozostawiania noworodka w bezpośrednim kontakcie z ciałem matki
w nowoczesnym świecie zastosowano
po raz pierwszy w Kolumbii, kiedy
w Instytucie Matki i Dziecka w Bogocie
w wyniku niedostatecznej liczby inkubatorów i pielęgniarek niepokojąco wzrosła śmiertelność noworodków, zwłaszcza
wcześniaków oraz urodzonych w terminie, ale o niskiej wadze urodzeniowej.
Wówczas profesor Edgar Rey Sanabria
z Zakładu Pediatrii Narodowego
Uniwersytetu Kolumbii zaproponował
zupełnie inny styl opieki nad wcześniakami, naśladujący styl zachowania matkikangurzycy. Młode kangury rodzą się tak
niewielkie i delikatne, że wszelka
manipulacja mogłaby dla nich skończyć
się fatalnie, stąd pierwszą czynnością
matki po wyjściu noworodka ze steku
(kangury, przypomnijmy, to stekowce)
jest wylizywanie im ścieżki, po której
noworodki pełzną samodzielnie do torby
na brzuchu (kangury to również
torbacze), gdzie mogą przyssać się do
sutka i w ukryciu powoli się rozwijać do
czasu, kiedy najpierw wyjrzą z torby na
świat, a potem zdecydują się na jej opuszczenie. W technice „opieki kangurzej”
noworodka zaraz po porodzie umieszcza
się nagiego, ewentualnie z czapeczką
i luźną pieluszką, na piersi matki, w pozycji przypominającej pozycję płodową.
Bezpośredni kontakt ciała matki zapewnia noworodkowi optymalną temperaturę, położenie między piersiami łatwy
dostęp do pożywienia kiedy tylko mały
człowiek odczuje potrzebę, a wszystko to
działa znacznie sprawniej niż przenoszenie dziecka do inkubatora, sztuczne
odżywianie i doatkowe stresy, a co
ważniejsze – bardzo umacnia więź
pomiędzy matką i noworodkiem. Ta więź
ze strony matki przejawia się między
innymi tym, że dziecko znacznie dłużej
karmione jest piersią.
Chociaż stosowanie „opieki kangurzej”
jest całkowicie niezgodne ze współczesnymi zasadami zachodniego położnictwa coraz więcej szpitali, zwłaszcza
w Skandynawii, zaczyna ten system
promować. Początkowo do „macierzyństwa kangurzego” kwalifikowano
tylko wcześniaki o wadze poniżej 1500g,
ale oddychające samodzielnie, obecnie
jednak uważa się, że można je stosować
dla wszystkich zdrowych noworodków.
W tym kontekście może warto przypomnieć wspomniane na początku wyniki
badań psychiatrii transkulturowej.
Obciążenie chorobami psychicznymi
społeczności zwanych prymitywnymi,
prowadzących bardziej naturalny tryb
życia, jest niższe niż społeczeństw
wysoko rozwiniętych cywilizacyjnie.
Często łączy się to z obecnością
natężonego stresu w naszej kulturze
i warto sobie zadać pytanie, czy istotną
częścią tego stresu nie jest stres
okołourodzeniowy, związany z przerwaniem fizycznego kontaktu ciała matki
i dziecka?
Człowiek, podobnie jak inne ssaki ma
wbudowany układ zachowań regulujących interakcję pomiędzy matką
a potomstwem, nastawiony na zapewnienie przeżycia dziecka w trudnych
warunkach, w jakich znajdowało się
w czasach prehistorycznych. Te wrodzone programy determinują rozwój
młodego człowieka. Badania nad
zachowaniem matki i noworodka
sugerują, że ciało rodzicielki jest
naturalnym „placem zabaw” dla nagiego
noworodka. Uważa się, że skurcze
macicy w czasie porodu ułatwiają uczenie
się węchowe dziecka, a zapach sutka
pomaga noworodkowi go odnaleźć
i rozpocząć ssanie. Noworodek położony
na brzuchu matki, której jeden sutek jest
umyty, kieruje się zawsze w stronę
nieumytego. Natychmiastowy bezpośredni kontakt ciała dziecka i matki
powoduje oszczędności energetyczne.
Skutki takiego bezpośredniego kontaktu
rozciągają się na następne okresy. Bardzo
krytyczna baza danych Cochrane’a
stwierdza, że kontrolowane badania
kliniczne wskazują, iż dzieci tak
traktowane są dłużej karmione piersią,
mają mniej komplikacji kardiologicznych
i pulmonologicznych, i mniej płaczą. Nie
stwierdzono natomiast żadnych bezpośrednich ani odległych skutków szkodliwych. Natomiast separacja noworodka
powoduje u niego natychmiastowy wzrost
nierównomierności akcji serca świadczący o ośrodkowym pobudzeniu lękowym i skrócenie czasu spokojnego snu,
bardzo korzystnego dla rozwoju mózgu.
Separacja noworodka może być dla niego
stresem, do którego ewolucyjnie nie jest
on przystosowany i stres ten nie musi być
stresem łagodnym.
W pediatrii w zeszłym wieku odseparowanie matki od dziecka w czasie
jego choroby uważano za naturalne,
standardowe postępowanie. Dopiero
w latach 80. zaczęły powoli następować
pewne zmiany, na przykład pozwalano
zostawać matkom na noc z chorymi
dziećmi na sali szpitalnej. Zmienia się też
stosunek do porodu, pozwala się (a na
Zachodzie zachęca) ojców do uczestniczenia w porodzie, co niewątpliwie
zwiększa więź rodzicielską. Być może
nadszedł też czas na procedury oszczędzające noworodkom stresów adaptacji
do nowego, obcego świata poza łonem
matki. Przypuszczenie, że zmniejszyłoby to ilość psychopatologii, zwłaszcza
depresji, wydaje się całkowicie uzasadnione.
Piśmiennictwo u Autora
Kiedy radość młodej matki może budzić niepokój?
PRAKYKA
Depresja poporodowa i dwubiegunowość.
Krzysztof Krysta
Klinika Psychiatrii i Psychoterapii, Katowice
U wielu kobiet cierpiących na
chorobę afektywną dwubiegunową
jej objawy nie są prawidłowo
diagnozowane. W związku z tym,
gdy pojawią się wczesne symptomy
tego zaburzenia, pierwszy epizod
może być często błędnie mylony
z depresją poporodową. Niektóre
dane z literatury wskazują na to, że
u kobiet, u których rozpoznano
depresję poporodową, aż u ponad 50
procent rozwinęła się później
choroba afektywna dwubiegunowa.
Badacze spekulują, że może to być
spowodowane przeoczeniem przez
lekarzy krótkich lub słabo nasilonych
epizodów hipomaniakalnych. Niektóre z typowych objawów manii lub
hipomanii - zmniejszona ilość snu,
uczucie euforii, zwiększona aktywność - wydają się być doświadczeniem wielu młodych matek po
porodzie. Kobiety te mogą nie
zgłaszać obecności wspomnianych
objawów, a lekarze nie zawsze o nie
pytają. Jeśli przeoczą objawy manii,
ale zauważą objawy depresyjne,
mogą oni zdiagnozować pojawiające
się zaburzenie jako depresję nadal nie radziła sobie z obopoporodową.
wiązkami matki. Miała poczucie, że
wszystko ją przerasta, towarzyszyło
30 letnia pacjentka jest leczona temu nasilone poczucie winy i okrepsychiatrycznie od kilku lat. W wieku sowe zwiewne myśli samobójcze.
21 lat po raz pierwszy zgłosiła się do Zgłosiła się do poradni zdrowia
psychologa skarżąc się na niepokój, psychicznego. Lekarz psychiatra
łagodne obniżenie nastroju, problemy rozpoznał epizod depresyjny i zalecił
ze snem. Ówczesne pogorszenie stosowanie sertraliny w dawce 50 mg
samopoczucia łączyła z natłokiem na dobę. Po kilku tygodniach
pracy i nauki na uczelni. Po kilku leczenia stan stopniowo poprawiał
sesjach psychoterapii indywidualnej się, pacjentka była w wyrównanym
dolegliwości ustąpiły. Dwa lata nastroju, nie miała problemów
później wyszła za mąż. W tym czasie w zajmowaniu się dzieckiem. Po
czuła się dobrze. Rok później kolejnym miesiącu nastrój pacjentki
obroniła pracę magisterską. Rozpo- zaczął podwyższać się, stała się
częła pracę w szkole. W wieku 26 lat bardziej energiczna, entuzjastyczna,
urodziła córkę. Ciąża i poród pełna zapału. Twierdziła, że musi
przebiegły bez powikłań. Około 3-4 nadrobić „zaległości” w wychowytygodni po porodzie stan psychiczny waniu dziecka. Bardzo intensywnie
pacjentki zaczął się stopniowo śledziła poradniki dotyczące opieki
pogarszać. Nastrój był wyraźnie nad niemowlęciem, wynajdywała
obniżony. Pacjentka była płaczliwa, w nich nowe pomysły, które chciała
drażliwa, skarżyła się na bezsenność. jak najszybciej sprawdzić w praktyce.
Apetyt był znacznie obniżony, Rodzina nie zaniepokoiła się tym
straciła na wadze klika kilogramów. nietypowym okresem zwiększonej
Nie miała też ochoty na kontakty aktywności pacjentki, raczej starali
seksualne z mężem. Zajmowanie się się cieszyć jej entuzjazmem i nową
dzieckiem przychodziło jej z dużym energią. W tym okresie pacjentka
trudem. W zajęciu tym musieli jej sama odstawiła lek przeciwpomagać rodzice i teściowie. depresyjny, ponieważ zależało jej na
Pomimo wsparcia męża i rodziny karmieniu dziecka piersią. Mimo to
FORUM
Rafał Jaeschke
Klinika Psychiatrii Dorosłych Szpitala Uniwersyteckiego w Krakowie
Znaczenie rokownicze przedmie­
siączkowych zaostrzeń zaburzenia
afektywnego dwubiegunowego.
Rodrigo S. Dias i wsp. opublikowali na łamach American
Journal of Psychiatry (Am J Psychiatry 2011; 168 (4):
386–394) wyniki badania kohortowego, w którym podjęli
próbę odpowiedzi na pytanie, czy kobiety z przedmiesiączkowymi zaostrzeniami BD cierpią z powodu cięższego
przebiegu tego zaburzenia.
Do omawianego badania włączono 293 kobiety w wieku
przedmenopauzalnym, u których rozpoznano BD (uczestniczki programu badawczego Systematic Treatment
Enhancement Program for Bipolar Disorder [STEP-BD]).
Podczas 12-miesięcznej obserwacji autorzy stwierdzili, że
kobiety z BD i z zaostrzeniami przedmiesiączkowymi
doświadczały większej liczby objawów afektywnych niż
kobiety z BD bez takich zaostrzeń (mediana: 9 vs 3; p <0,001).
Objawy te częściej przeszkadzały im w szkole lub w pracy
(78,1% vs 23,7%; p <0,001). Kobiety z przedmiesiączkowymi zaostrzeniami BD cechowały się większą
liczbą epizodów depresyjnych w wywiadzie niż kobiety
z grupy kontrolnej (p <0,001); liczba epizodów maniakalnych lub hipomaniakalnych była podobna w obu
grupach. Badane grupy nie różniły się pod względem
częstości występowania BD z szybkimi zmianami faz (rapid
cycling). U kobiet z przedmiesiączkowymi zaostrzeniami
BD średni czas do nawrotu klinicznego lub subklinicznego
epizodu zaburzeń nastroju był krótszy niż u osób z grupy
kontrolnej (4,5 miesiąca vs 8,5 miesiąca; p = 0,02).
Przytoczone wyniki sugerują, że występowanie okołomiesiączkowych zaostrzeń BD może wiązać się z cięższym
przebiegiem tego zaburzenia.
Czy obecność zaburzeń snu może
pomóc we wczesnej identyfikacji
osób z grupy ryzyka wystąpienia
zaburzenia afektywnego
dwubiegunowego?
Obecnie przyjmuje się, że jednym z istotnych ogniw
w łańcuchu patogenetycznym (czy raczej: sieci
patogenetycznej) zaburzenia afektywnego dwubiegunowego (bipolar disorder – BD) są interakcje
pomiędzy nieprawidłowościami dotyczącymi rytmów
około-dobowych, snu i nastroju (por. G. Murray,
A. Harvey, Circadian rhythms and sleep in bipolar
disorders, Bipolar Disord 2010; 12 (5): 459–472).
Jednak charakter tych zależności w znacznej mierze
pozostaje niejasny. Phillip S. Ritter i wsp.
przeprowadzili systematyczny przegląd piśmiennictwa dotyczącego relacji czasowych między
wystąpieniem zaburzeń snu a pojawieniem się
pełnoobjawowego BD. Wyniki tej analizy
opublikowano na łamach Bipolar Disorders (Bipolar
Disord 2011; 13: 227–237).
Dane pochodzące z 21 badań spełniających kryteria
włączenia sugerują, że zaburzenia snu często
występują już na kilka lat przed rozpoznaniem BD,
jak również są czynnikiem ryzyka rozwoju
wszelkiego typu zaburzeń afektywnych. Ryzyko to
wydaje się być szczególnie duże u osób, u których
występuje zarówno bezsenność, jak i nadmierna
senność w ciągu dnia. Zaburzenia snu u osób z grupy
obarczonej większym ryzykiem wystąpienia zaburzeń
afektywnych najczęściej pojawiają się w okresie
pokwitania i często utrzymują się one przewlekle.
Obecność zaburzeń snu stwierdza się istotnie częściej
u adolescentów, których rodzice chorują na BD, niż
u młodzieży nieobciążonej genetycznie.
Dane przedstawione w tym badaniu sugerują, że
występowanie zaburzeń snu może mieć istotną
wartość prognostyczną u osób obarczonych
zwiększonym ryzykiem wystąpienia BD. Jednak
dokładne określenie charakteru tej zależności
wymaga przeprowadzenia dalszych badań prospektywnych.
Główną słabością wyników omawianego przeglądu
systematycznego jest fakt, że nie udało się odnaleźć
żadnego badania, którego punktem końcowym byłoby
wystąpienie BD u chorych z bezsennością pierwotną.
W tej sytuacji autorzy posłużyli się wystąpieniem
epizodu depresyjnego jako zastępczym punktem
końcowym, gdyż w ciągu pierwszych trzech dekad
życia u ok. 6% osób z rozpoznaniem dużej depresji
lub mniejszego zaburzenia depresyjnego następuje
konwersja diagnozy do BD. Zastosowanie takiej
metodyki znacznie ogranicza możliwość wyprowadzania wiarygodnych wniosków z uzyskanych
wyników.
stan pacjentki stopniowo normalizował się i nie obserwowano
nawrotów. Około 2 lata po porodzie
ponownie pojawiły się objawy
depresji. Pacjentka znowu miała
problemy w zajmowaniu się dzieckiem. Myślała też o powrocie do
pracy zawodowej, ale nie czuła się na
siłach, aby podjąć działania w tym
kierunku. Leczący psychiatra ponownie zastosował sertralinę. Nastąpiła
poprawa. Tym razem pacjentka
kontynuowała leczenie bez przerw,
brała leki regularnie. Bez większych
problemów radziła sobie z obowiązkami matki, wróciła także do pracy
w szkole. Około 1,5 roku później
zaczęła zachowywać się w sposób
lekkomyślny, w pracy brała dodatkowe zajęcia, z których wykonywaniem nie nadążała. Nasiliła kontakty
towarzyskie, twierdziła, że chce
nadrobić zaległości w życiu towarzyskim spowodowane obowiązkami
rodzinnymi. Zaczęła zaniedbywać
opiekę nad dzieckiem, dochodziło
z tego powodu do licznych konfliktów z mężem. Zaczęła ubierać się
w sposób krzykliwy, niezgodnie ze
swoim dotychczasowym stylem.
Wydawała dużo więcej pieniędzy niż
zwykle, robiła niepotrzebne zakupy.
Za namową rodziny i prowadzącego
lekarza psychiatry trafiła do szpitala
psychiatrycznego. Wtedy po raz
pierwszy rozpoznano zaburzenie
afektywne dwubiegunowe. Włączono
kwas walproinowy w dawce 1000 mg
na dobę. Została wypisana do domu
w dobrym stanie. W następnym
okresie czuła się dobrze, zajmowała
się dzieckiem, kontynuowała pracę
zawodową. Po około 2 latach
nastąpiło pogorszenie, znów zaczęła
brać na siebie zbyt wiele obowiązków w pracy, robić nieprzemyślane
zakupy - za namową męża zgłosiła
się do psychiatry. Lekarz w trybie
ambulatoryjnym włączył jej dodatkowo 5 mg olanzapiny dziennie. Po
kilku tygodniach leczenia nastąpiła
stabilizacja nastroju. Poprawa stanu
psychicznego trwała przez około 2
lata, pacjentka była w wyrównanym
nastroju. Jednak zaczęła skarżyć się
na objawy uboczne, przyrost masy
ciała. Odstawiła leki twierdząc, że
jest już zdrowa - w efekcie nastąpiło
stopniowe pogorszenie stanu psychicznego. Stała się konfliktowa,
wybuchowa. Pewnego dnia wyszła
z domu nie informując nikogo, gdzie
się udaje. Po 2 dniach okazało się, że
przebywa w szpitalu psychiatrycznym, gdzie rozpoznano u niej kolejny
epizod maniakalny. Ponownie włączono kwas walproinowy oraz
kwetiapinę. Od tego czasu jest w dobrym stanie, opiekuje się dzieckiem,
pracuje.
Przedstawiony powyżej opis przypadku zwraca uwagę na wspomniane
we wstępie problemy. Błędna ocena
zaburzeń nastroju w okresie
poporodowym może mieć liczne
konsekwencje. Niewłaściwie zalecone leczenie może nasilać pojawianie
się nowych epizodów choroby
afektywnej dwubiegunowej, zwiększając zarazem ryzyko konieczności
hospitalizacji psychiatrycznej.
W rezultacie, niektórzy autorzy
zalecają, aby prowadzić wczesny
screening ewentualnych objawów
choroby afektywnej dwubiegunowej
już w ciąży.
Różne są krajobrazy pośród których żyjemy
SZTUKA
Malując depresję.
Róża Meyer
Przykuto mnie do łóżka… Szukam drogi odwrotu. Zaklinam czas.
Współodczuwam ból Świata i choć wiem, ze cierpienie stało się rozkazem,
pukam, pukam w ciszę… otwiera, kto inny. Przeraża mnie bezmiar lęku, który
dławię w sobie. Nie protestuję… Wyrażam zgodę. Przypominam sobie słowa
S.Waill: „przychodzi zamieszkać w nas BOSKA pustka bardziej od pełni
pełna”. Powtarzam sobie te słowa ku pokrzepieniu i łudzę się, że tak powinno
wyglądać życie.
Kobieta w czasach postmoderny
PRAKTYKA
Bogdan de Barbaro
Katedra Psychiatrii
Uniwersytet Jagielloński Collegium Medicum
Zakład Terapii Rodzin
Woman is the nigger of the world […]
If she won't be a slave, we say that she don't love us
If she's real, we say she's trying to be a man
Męski
Świadomy współzawodnictwa. Napięty. Czujny.
Gotowy do biegu. Agresywnie myślący. Wiedzący
lepiej od innych. Poprawiacz świata. Przeżuwający
latami każdą porażkę. Rzucający wyroki
potępienia. Niezdolny do pogodzenia się ze sobą.
A kobieta przygląda się temu z uśmiechem, bo wie,
że on jest zajęty rzeczami, które przemijają i nie
mają większej wagi.
John Lennon
Czesław Miłosz, w: Piesek przydrożny.
Wydawnictwo Znak. Kraków 1997
.
Zostawiając namysł nad prowokacyjną
frazą Johna Lennona na koniec tego
tekstu, zastanówmy się czy socjologiczno
– filozoficzna refleksja Czesława
Miłosza trafnie opisuje kondycję Kobiety
AD 2013? Przecież żyjemy w czasach
postmoderny, kiedy wielowersyjność
świata staje się nie tylko naoczna i oczywista, ale też – przynajmniej dla
niektórych - męcząca i nachalna. Może
więc podkreślanie różnic płciowych,
a w szczególności: gender, płci kulturowej staje się nieadekwante i jedynie
„politycy i polityczki” powinny się tym
zajmować i zmieniać świat przy pomocy
manifestów i ustaw?
Zacznijmy od naświetlenia tła kulturowego, od krótkiego opisu sytuacji,
w jakiej – znajduje się polska kobieta.
Żyjemy w czasach w tym sensie niezwykłych, że tempo zmian obyczajowych i technologicznych jest szybsze
niż kiedykolwiek w historii ludzkości.
Niekiedy owe zmiany zauważamy, na
ogół szybko się do nich przyzwyczajamy.
Lecz bywa i tak, że owe zmiany stanowią
poważną, często trudną do przezwyciężenia trudność. Jak na przykład mamy
sobie poradzić w świecie, w którym
trudno o autorytet dający oparcie, a samo
istnienie autorytetu (naukowego, moralnego) nie tylko budzi niechęć czy
rezerwę, ale wręcz jest kwestionowane.
Świat staje się – jak wcześniej wspomniałem – wielowersyjny i jak nigdy
dotąd w owych wielu wersjach dostępny. Wystarczy użyć pilota od
telewizora albo myszki komputera, by
w ciągu kilku sekund przemieścić się
w czasie i w przestrzeni, surfować
między sprawami błahymi a zasadniczymi, śledzić na bieżąco wojnę oddaloną od
nas o tysiące kilometrów albo uczestniczyć w jakimś interaktywnym programie
i wygrać kubek do picia kawy. Z mszą
świętą sąsiaduje film pornograficzny, a z
dyskusją laureatów nagrody Nobla nad
przyszłością globu – wróżenie przyszłości przy pomocy kart tarota. Świat
telewizyjny, który zarazem jest coraz
bardziej bezwzględnym opiekunem
naszej wyobraźni jest mozaiką,
collage’em, czy jak to nieraz określają
postmoderniści, patchworkiem. Jesteśmy
zanurzeni w chaosie obrazów, spraw,
wydarzeń, jesteśmy wciągani, w produkcję już nie tyle towarów co potrzeb.
Cała ta mieszanina sprawia, że nie tylko
świat staje się niespójny, ale także zaciera
granica między tym co realne, a tym co
wirtualne. Na tym wielkim rynku:
towarów, idei, pomysłów na szczęśliwe
życie (a ściślej rzecz biorąc - szczęśliwy
najbliższy dzień) prymat dzierżą idee
hedonizmu i konsumeryzmu. (Przy
drodze szybkiego ruchu, na przedmieściach Częstochowy można zobaczyć
wielki bilboard reklamowy z napisem
„All you need is… shopping center” .)
Oto główne zjawiska i procesy charakteryzujące czasy, w których żyjemy,
a które najczęściej określamy jako
ponowoczesność lub postmodernę:
- rezygnacja z oświeceniowego przekonania, że Prawda jest w pełni poznawalna (możemy jedynie dysponować
bardziej lub mniej użytecznymi
wersjami),
- brak spójnej jednolitej wizji świata
(jesteśmy skazani na chaotyczne,
zmieniające się obrazy),
- upadek wielkich autorytetów, którym
można by było zaufać i których mądrość dawałaby poczucie bezpieczeństwa (zamiast nich: celebryci:
gwiazdy pop-kultury, sportu, estrady
i sensacji kryminalnych),
- świat staje się rynkiem towarów i
potrzeb (hedonizm i konsumpcjonizm organizują nasze umysły).
Dodajmy, że postmoderna to nie tylko ów
chaos kulturowy i wspierająca ten chaos
rewolucja technologiczna, ale także
niebanalne dokonania w dziedzinie
literatury, architektury czy filozofii.
Z perspektywy epistemologii, przy
refleksji nad możliwościami ludzkiego
poznania coraz bardziej znacząca okazuje
się rola języka. To język kształtuje nasze
myślenie, to język organizuje naszą
wyobraźnię, to język konstruuje
rzeczywistość. Warto tu podkreślić, że
o znaczeniu języka pisali także
filozofowie, których trudno byłoby
zaliczyć do postmodernistów. Jeden z najwybitniejszych myślicieli ubiegłego
wieku, Hans-Georg Gadamer zauważył:
„Jeśli nasze stulecie [Gadamer pisał te
słowa w wieku XX] dokonało jakiegoś
rzeczywiście nowego kroku w rozwoju
myśli filozoficznej, to mógłby nim być
krok polegający na zrozumieniu, że
w centrum filozofii znajdują się nie tylko
rozum i związane z nim myślenie, lecz
także język, w którym się wszystko
artykułuje”. Obecnie, w niespełna dwadzieścia lat później, namysł nad
językiem i jego rolą nadal pozostaje
pierwszoplanowym wyzwaniem dla wielu
filozofów.
Jak wiemy to, co wiemy? Według
konstruktywistów społecznych nasza
wiedza o świecie i o nas samych nie jest
docieraniem do obiektywnej prawdy, lecz
powstaje drogą społecznych dyskursów.
Innymi słowy, język nie tyle odzwierciedla rzeczywistość, ile ją tworzy,
a nauka jest efektem dyskusji i bardziej
da się ją analizować w kontekście
wynalazku niż odkrycia. Poprzez język
świat bardziej tworzymy niż odkrywamy.
Skoro świat tworzymy językiem, skoro
nasze życie zależy od tego, jak świat
wysławiamy, to pojawia się dość
oczywista refleksja, że ów opis świata
(inni powiedzieli by – wzorzec
narracyjny) ma swoją płeć. Bo przecież
trudno zaprzeczyć, że świat widziany,
„językowany” przez kobietę jest inny niż
ten, który widzi i wysławia mężczyzna.
I w tym momencie zbliżamy się do wątku
zasadniczego, a więc obrazu „Kobieta
XXI wieku”. Tu można wrócić do
konstatacji Czesława Miłosza, przedstawionej na wstępie i przyznać mu rację:
czy to z przyczyn biologicznych czy
kulturowych kobieta jest osobą mniej
wciągniętą w społeczny wyścig, bardziej
zaciekawiona swoim wnętrzem. Trudno
rozstrzygnąć, która determinanta jest
silniejsza, skoro zauważamy silne
sprzężenia między naturą a kulturą
i jałowym byłby spór o to, które ze źródeł
naszej tożsamości jest ważniejsze.
Faktem jednak jest, że kobieta dysponuje
subtelniejszym, bardziej analitycznym
językiem opisu. Potrafi świat opisać
w sposób bardziej zróżnicowany, bardziej
złożony. A źródłem jej siły jest
umiejętność budowania więzi emocjonalnych (a nie – jak w przypadku
mężczyzn – budowanie struktur opartych
na władzy).
Być może to właśnie: umiejętność
wysławiania świata i wysławiania swego
stanu psychicznego, a zarazem wsłuchiwania się w stan psychiczny Innego,
powoduje, że zarówno gospodarzami jak i
gośćmi gabinetów psychoterapeutycznych są znacznie częściej kobiety. By
to różnicowanie nie stało się zarazem
okazją do wartościowania i wykazywania
wyższości kobiety nad mężczyzną, warto
sobie zdać sprawę z konsekwencji owego
„nie-kontaktu” mężczyzny z własnymi
emocjami. Ma w pewnym sensie gorzej:
tłumienie emocji, zaprzeczanie własnej
wrażliwości uczuciowej, to wszystko, co
w karykaturze streszcza się we wzorcu
macho, będzie powodować u mężczyzn
nie tylko szczególnego rodzaju ograniczenie ducha, ale także w wielu
sytuacjach bezradność życiową oraz
dolegliwości o charakterze psychosomatycznym. Konieczność podporządkowania się wzorcowi kulturowemu
„męskości” niejednokrotnie odcina go od
realizacji własnych potrzeb.
Nie zmienia to faktu, że kobieta
współczesna stoi przed szeregiem
wyzwań, które tutaj – ryzykując
uproszczenie – pokrótce opiszę.
Wyzwanie I:
Patriarchat, androcentryzm.
Ta perspektywa ma swoją wielowiekową
tradycję. Oto co uważał Arystoteles
(IV w. p.n.Ch.): „Stosunek między
mężczyzną i kobietą jest z natury taki, że
mężczyzna znajduje się wyżej, kobieta
niżej, że mężczyzna rządzi a kobieta jest
podwładna.” Zgodnie z prawem
rzymskim żona była własnością męża,
była od niego kompletnie uzależniona,
mógł ją dowolnie ukarać. Św. Augustyn
(354-430) jeden z największych Ojców
Kościoła: „Kobieta jest istotą poślednią,
która nie została stworzona na obraz
i podobieństwo Boga. To naturalny
porządek rzeczy, że kobieta ma służyć
mężczyźnie” Św. Tomasz (1225-1274):
„Bowiem w mnogości ludzi brak by było
dobra porządku, gdyby jedni nie byli
rządzeni przez innych mądrzejszych.
I według tak pojmowanego poddaństwa
kobieta z natury jest podległa mężowi,
gdyż z natury mężczyzna ma większe
rozeznanie rozumu…”. W tę tradycję
wpisuje się Zygmunt Freud koncepcją
o kobiecie jako ofierze zazdrości
o penisa.
Mogłoby się wydawać, że owo
traktowanie kobiety jako bytu ułomnego
to jedynie anegdoty historyczne. Tak
jednak nie jest, jeśli zważyć, jak wielka
jest moc tradycji zapisanej w księdze
lojalności do poprzednich pokoleń i jeśli
zważyć, jak wielką rolę odgrywa tradycja
w kształtowaniu wyobrażeń o idealnym
self. W gabinecie terapeutycznym ślady
myślenia patriarchalnego ujawniają się
pośrednio poprzez często nieświadome
założenia (także w umyśle terapeuty), że
np. do kobiety należy prawidłowe
wychowanie dzieci i odpowiedzialność za
trwałość związku, a jej potrzeby rozwoju
zawodowego są mniej ważne niż
mężczyzny.
Wyzwanie II: Dominujący dyskurs.
Antropolodzy kultury, a w szczególności
ci, którym nieobca jest myśl feministyczna zwracają uwagę na dominację
męskiego spojrzenia na świat i dominację
męskich wartości. Poczynając od nieco
przewrotnej i żartobliwej obserwacji
feministek, że świat rozumiemy poprzez
history, HIS-STORY (a więc dzieje
wojen, morderstw i grabieży, czym na
przestrzeni wieków zajmowali się
mężczyźni) a nie poprzez HER-STORY
(a więc dzieje życia uczuciowego, więzi
i współpracy, o czym więcej mogłyby
powiedzieć kobiety). Świat należy do
odważnych, czyli „mężnych”, a nie do
„zniewieściałych”, aż po opisy stanów
psychopatologicznych chętnie odwołujących się do takich postaw czy zachowań,
które są atrybutem kobiet. Oto przykłady: „nadopiekuńcza matka”, „fuzja”,
„zmieszanie emocjo-nalne”. Te kategorie,
o wyraźnie negatywnym wydźwięku
zwłaszcza w kontekście terapii rodzin,
odnoszą się do tego, co wnosi kobieta do
świata: umiejętność budowania więzi.
Badacze gender, płci kulturowej zauważają, że 2/3 autorów w 9 ważnych
czasopismach klinicznych przypisało
matkom odpowiedzialność za 72 rodzaje
psychopatologii u dzieci.
Wyzwanie III: Język.
Przyglądając się językowi polskiemu
napotykamy na wiele śladów dominacji
mężczyzn poprzez język. Niewiasta to –
wg etymologii staropolskiej - osoba, która
jeszcze nie wie, kto będzie jej mężem.
Kobieta to prawdopodobnie ta, która
zajmowała się obrządzaniem świń (chlew
w staropolskim to „kob”). I chociaż jest
obecnie przedmiotem żartów, a niekiedy
drwin poszukiwanie słów, które
zlikwidowałyby męski rodzaj dla opisu
zawodów wykonywanych przez kobiety,
to warto zadać sobie pytanie, czego
wyrazem są trudności w znalezieniu słów
na kobietę – ministra, kobietę - kanclerz
czy kobietę - premiera, a nie mamy
problemu z nazwaniem kobiet, które
sprzątają czy gotują.
Jeśli uznamy za trafną tezę, że język
kształtuje rzeczywistość, to dyskurs
władzy i mocy należy do panów.
Ilustracja z naszego podwórka: na
konferencjach dotyczących psychoterapii
dostrzegamy wyraźną dominację kobiet;
nie dotyczy to jednak składu zarządów
stowarzyszeń psychoterapeutycznych,
gdzie mężczyzn jest na ogół więcej.
Wyzwanie IV: Wolność.
Dla wielu terapeutów fundamentalnym
drogowskazem w pracy z rodziną jest
staranie o uzyskanie równowagi między
wolnością a miłością (razem – osobno;
blisko – daleko; związek – autonomia,
itd.). O ile w tradycyjnym stereotypie
wolność należy się mężczyźnie, a za
miłość odpowiada kobieta, o tyle we
współczesnej rodzinie ten podział traci na
znaczeniu. Do gabinetu często trafiają
rodziny czy pary małżeńskie, w których
kobieta – mówiąc patetycznie – walczy o
wolność. Niezgoda ze strony kobiety na
przemoc
(fizyczną,
seksualną,
psychiczną, kulturową) to bardzo często
punkt wyjścia terapii. W tworzeniu tej
zmiany w znacznym stopniu przeszkodą
mogą być właśnie wyżej wymienione
okoliczności: tradycja, dominujące
wzorce kulturowe i uwikłanie językowe.
Bywa przecież tak, że kobieta do
pewnego momentu milcząco i zgodliwie
przyjmuje dyskurs patriarchalny, godzi
się na brak szacunku wobec siebie samej,
aż w pewnym momencie mówi „stop”.
Wtedy zaczynają się „kłopoty”, z którymi
niejednokrotnie pary zgłaszają się do
terapii. (Żeby tych „kłopotów” uniknąć”
niejedna kobieta do końca życia będzie
pozostawać w relacji zależności.)
Czy może być użytecznym namysł nad
tymi wyzwaniami ze strony terapeuty
rodzinnego? W jego gabinecie jak w soczewce ujawniają się problemy współczesnej rodziny, problemy małżeńskie,
problemy par. Można by tu wnieść
zastrzeżenie, że perspektywa terapeutyczna z natury rzeczy nie odzwierciedla
tego, co się dzieje powszechnie, a więc
tam, gdzie życie toczy się bez zakłóceń
i nie potrzebne są zewnętrzne interwencje
profesjonalistów. Lecz to ograniczenie
jest tylko częściowo słuszne, gdyż
spojrzenie na to, co dysfunkcjonalne, na
to, co powoduje cierpienie rzuca istotne
światło na tzw. normę (o ile taka –
w świecie ponowoczesnym – jeszcze
istnieje). Tak jak obraz psychotycznego
świata wiele nam może powiedzieć
o tym, co jest ważne w tzw. realu. A ponadto pamiętajmy, że o pomoc terapeuty
rodzinnego wiele par nie zwraca się nie
dlatego, że sobie dobrze radzi, lecz
z uwagi na zawstydzenie, obawę przed
stygmatyzacją i brak gotowości do
głębokiego namysłu nad „cierpieniem
dnia codziennego”.
Powyższe uwagi nie miały być fragmentem podręcznika terapii postmodernistycznej. Jeśliby jednak psychoterapeuta, w dodatku nie będący psychoterapeutką (!) miał prawo do przedstawienia z braku miejsca – w skrócie kilku
refleksji, wynikających z jego praktyki
zawodowej, to byłyby one następujące:
1. W obliczu opresyjnego dominującego
dyskursu androcentrycznego zadaniem terapeuty jest uważność i wrażliwość na perspektywę kobiety, jej
spojrzenie na świat, jej wrażliwość
i jej wartości. Kategorie takie jak
„więź”, „związek uczuciowy” czy
„potrzeba bliskości” zasługują na
pozytywną obecność w dominującym
dyskursie. Bo, jak pisze Ewa
Trzebińska: „…normy kulturowe
okaleczyły społecznie obie płcie:
kobiety pozbawiły mocy kontroli
w życiu społecznym, mężczyznę –
intymności w życiu osobistym”.
2. Wynika z tego ważny wniosek dla
mężczyzny, zgłaszającego się do
terapii. Spodziewał się, że jego język,
jego system znaczeń jest zarazem
językiem i systemem znaczeń jego
żony czy partnerki. Tymczasem jej
język i system znaczeń wyrósł
z innego świata, systemu znaczeń,
innej kultury rodzinnej i z innej
tradycji. Dopiero zaciekawiając się tą
różnicą (i nie zwalczając jej) będzie
w stanie współbudować dobry związek. Bo jeśli mężczyzna chociażby
w pewnym stopniu uzna za Johnem
Lennonem, że „woman is the nigger
of the world”, to nie straci z oczu, że
w następnej zwrotce śpiewa Lennon
zwracając się do niego: „do
something about it…”
3. Obecna – i słusznie – w gabinecie
terapeutycznym idea rozumienia,
wczucia i opisu (zamiast osądu) nie
może przesłaniać i usprawiedliwiać
sytuacji, kiedy dochodzi do użycia
i nadużycia władzy przez mężczyznę
na kobiecie. Opis przemocy w rodzinie w kategoriach systemowych nie
może zasłaniać faktu, że przemoc jest
przestępstwem, a terapeuta obywatelem, któremu nie wolno legitymizować przestępstwa.
4. W postmodernizmie można zauważyć
wiele wątpliwych etycznie tendencji.
Lecz do kultury i do psychoterapii
wnosi niezaprzeczalne wartości:
- wielowersyjność (inna jest wersja
świata kobiety, inna - świata
mężczyzny),
- prawo do autonomii (kobieta nie jest –
jakby tego chciał Arystoteles – niespełnionym mężczyzną) oraz
- zainteresowanie Innym. Inny - to
Drugi, różniący się ode mnie kolorem
skóry, wyznawaną religią, orientacją
seksualną, czy jakąkolwiek inną
cechą. Innym jest dla kobiety
mężczyzna, a dla mężczyzny kobieta.
Zaciekawie-nie i szacunek wobec
Innego wzbogaca. A zaciekawienie
„kulturą drugiego” oraz rezygnacja
z własnej prawdy „obiektywnej”
może stanowić punkt wyjścia do
pokonania impasu małżeńskiego.
Obserwacja (obserwacja uczestnicząca)
wskazuje, że jesteśmy w trakcie tego
procesu odkrywania Innego. (Nie bez
znaczenia jest także fakt, że owego
Innego możemy z życzliwym zaciekawieniem odkrywać także w sobie.) Ten
proces trwa i nie ma powodu spodziewać
się jego rychłego zakończenia. Ale to nie
musi być powodem do zmartwienia, bo –
jak mówi poetka (poetka, nie poeta) –
„Najpiękniejsze jest to co jeszcze
nieskończone.”
Bogdan de Barbaro
Feminista wierzący, z trudem
praktykujący
Wydawca: Sanofi-Aventis Sp. z o.o.
Redakcja: redaguje zespół, redaktor naczelny: Dominika Dudek
Adres redakcji: ,,Nastroje”, Sanofi-Aventis Sp. z o.o.,
ul. Bonifraterska 1 7, 00-203 Warszawa.
tel. 22 280 06 00, faks 22 280 06 08
Publikowane treści są indywidualnymi pogladami autorów, za które Redakcja nie
ponosi odpowiedzialności.
PL.VPA.1 2.11 .01