Tutaj

…………………………
(miejscowość, data)
…………………………………………
(Imię i nazwisko rodzica / opiekuna)
…………………………………………
(Nr dowodu osobistego)
Do
………………………………………….
(Adres)
Starostwo Powiatowe
Łuków ul.Piłsudskiego 17
OŚWIADCZENIE
o wyrażeniu zgody
Ja niżej podpisany(a) wyrażamy zgodę na udział w kursie na prawo jazdy kat. …………. syna / córkę /
podopiecznego /* ……………………………….................
(Imię i nazwisko osoby, której dotyczy zgoda)
ur. ……………………… zam. ………………………………….........
…………………………………………………………………………
.…...…...………
(Podpis rodzica / opiekuna)
*niepotrzebne skreślić