Ogólne warunki ubezpieczenia dodatkowego

ubezpieczenia
Ogólne warunki ubezpieczenia
dodatkowe
ubezpieczenie uzyskania
Drugiej Opinii Lekarskiej
w przypadku wystąpienia
poważnego stanu chorobowego
indeks DO/12/12/17
Formularz do OWU
Informacja sporządzona zgodnie z art. 17 ust. 1 ustawy z dnia 11 września 2015 r.
o działalności ubezpieczeniowej i reasekuracyjnej
Ogól­ne wa­run­ki ubezpieczenia dodatkowego uzyskania Drugiej Opinii Lekarskiej
w przypadku wystąpienia poważnego stanu chorobowego – indeks DO/12/12/17
Rodzaj informacji
Numer jednostki redakcyjnej
wzorca umowy
Przesłanki wypłaty odszkodowania i innych świadczeń
lub wartości wykupu ubezpieczenia
§2
§4
§7
§ 16 ust. 1 i 5
§ 18 ust. 1
Ograniczenia oraz wyłączenia odpowiedzialności
zakładu ubezpieczeń uprawniające do odmowy wypłaty
odszkodowania i innych świadczeń lub ich obniżenia
§6
§ 10 ust. 2
§ 16 ust. 10
§ 18 ust. 1
Pamiętaj, że:
– przesłanki wypłaty odszkodowania i innych świadczeń lub wartości wykupu ubezpieczenia lub
– ograniczenia oraz wyłączenia odpowiedzialności zakładu ubezpieczeń uprawniające do odmowy
wypłaty odszkodowania i innych świadczeń lub ich obniżenia
mogą być wskazane również w umowie podstawowej.
Ogólne warunki ubezpieczenia dodatkowego uzyskania Drugiej Opinii Lekarskiej w przypadku wystąpienia poważnego stanu chorobowego
Po­sta­no­wie­nia ogól­ne
§1
Ni­niej­sze Ogól­ne wa­run­ki ubez­pie­cze­nia do­dat­ko­we­go uzy­ska­nia Dru­giej
Opi­nii Le­kar­skiej w przy­pad­ku po­waż­ne­go sta­nu cho­ro­bo­we­go ma­ją za­sto­
so­wa­nie do umów ubez­pie­cze­nia za­wie­ra­nych po­mię­dzy AXA Ży­cie To­wa­rzy­
stwem Ubez­pie­czeń S.A. a Ubez­pie­cza­ją­cym, ja­ko umo­wy do­dat­ko­we do
umo­wy ubez­pie­cze­nia, któ­rej przed­mio­tem jest ży­cie.
De­fi­ni­cje
§2
1.Uży­te w ni­niej­szych ogól­nych wa­run­kach ubez­pie­cze­nia do­dat­ko­we­go,
wnio­sku ubez­pie­cze­nio­wym, po­li­sie oraz in­nych do­ku­men­tach sta­no­
wią­cych in­te­gral­ną część umo­wy do­dat­ko­wej okre­śle­nia ozna­cza­ją:
1)Dru­ga Opi­nia Le­kar­ska – opi­nia do­ty­czą­ca dia­gno­zy, sta­nu zdro­wia
i le­cze­nia Ubez­pie­czo­ne­go, spo­rzą­dzo­na przez le­ka­rza eks­per­ta;
2)le­karz eks­pert – oso­ba po­sia­da­ją­ca upraw­nie­nia do wy­ko­ny­wa­
nia za­wo­du le­ka­rza me­dy­cy­ny na te­re­nie Pol­ski lub in­nych kra­
jów świa­ta, uzna­na za spe­cja­li­stę w pol­skim lub świa­to­wym śro­
do­wi­sku me­dycz­nym w da­nej spe­cjal­no­ści lub sub­spe­cjal­no­ści
me­dycz­nej; wy­bór le­ka­rza eks­per­ta w od­nie­sie­niu do Ubez­pie­
czo­ne­go bę­dzie do­ko­ny­wa­ny przez Świad­cze­nio­daw­cę z uwzględ­
nie­niem spe­cy­fi­ki po­waż­ne­go sta­nu cho­ro­bo­we­go, spe­cjal­no­ści
le­ka­rzy oraz ich do­świad­cze­nia;
3)OWUD – ni­niej­sze Ogól­ne wa­run­ki ubez­pie­cze­nia do­dat­ko­we­go
uzy­ska­nia Dru­giej Opi­nii Le­kar­skiej w przy­pad­ku wy­stą­pie­nia po­
waż­ne­go sta­nu cho­ro­bo­we­go;
4) po­waż­ny stan cho­ro­bo­wy – jed­na z po­ni­żej wy­mie­nio­nych cho­rób
Ubez­pie­czo­ne­go; ro­dzaj i mo­ment wy­stą­pie­nia po­waż­ne­go sta­nu
cho­ro­bo­we­go usta­la­ne są na pod­sta­wie do­ku­men­ta­cji me­dycz­nej;
a) cho­ro­by ser­ca:
– zawał serca – rozpoznanie dokonanej martwicy części mię­
śnia sercowego wywołanej nagłym przerwaniem dopływu
krwi do określonego obszaru mięśnia sercowego; rozpo­
znanie musi być oparte na stwierdzeniu typowego wzro­
stu lub spadku stężenia biomarkerów sercowych we krwi
(troponiny I, troponiny T lub CKMB), z co najmniej jedną
wartością przekraczającą 99. percentyl zakresu górnej gra­
nicy referencyjnej, z współistniejącym co najmniej jednym
z wymienionych niżej klinicznych wykładników niedokrwie­
nia mięśnia sercowego:
– typowe objawy kliniczne zawału mięśnia sercowego,
– jeden z następujących objawów EKG, wskazujących na
świeże niedokrwienie mięśnia sercowego: nowo powsta­
łe uniesienie lub obniżenie odcinka ST-T, odwrócenie za­
łamka T, nowe patologiczne załamki Q lub nowo powstały
blok lewej odnogi pęczka Hisa;
ochrona ubezpieczeniowa nie obejmuje innych ostrych ze­
społów wieńcowych,
– sta­ny cho­ro­bo­we ser­ca, dla któ­r ych le­cze­niem z wy­bo­ru
jest le­cze­nie chi­rur­gicz­ne włącz­nie z an­gio­pla­sty­ką,
– le­cze­nie ope­ra­cyj­ne na­czyń wień­co­wych – za­bieg kar­dio­
chi­rur­gicz­ny prze­pro­wa­dzo­ny na otwar­tym ser­cu ce­lem ko­
rek­cji zwę­że­nia lub za­mknię­cia co naj­mniej dwóch na­czyń
wień­co­wych, po­le­ga­ją­cy na wsz­cze­pie­niu omi­ja­ją­cych po­
mo­stów aor­tal­no­-wień­co­wych (by­pass); do­ko­na­nie ope­ra­cji
win­no być jed­no­znacz­nie po­twier­dzo­ne do­ku­men­ta­cją me­
dycz­ną oraz wy­ni­ka­mi ba­dań na­czy­nio­wych (ko­ro­na­ro­gra­fia),
– in­ne sta­ny cho­ro­bo­we ser­ca pro­wa­dzą­ce do de­ge­ne­ra­cji
funk­cji mię­śnia ser­co­we­go,
b)cho­ro­by neu­ro­lo­gicz­ne:
– udar mó­zgu – na­głe, w efek­cie trwa­łe uszko­dze­nie tkan­ki
mó­zgo­wej wsku­tek wy­na­czy­nie­nia krwi, nie­do­krwie­nia lub
za­to­ru tęt­ni­cy śród­czasz­ko­wej ma­te­ria­łem po­cho­dzą­cym
z ukła­du krwio­no­śne­go, skut­ku­ją­ce wy­stą­pie­niem de­fi­cy­tów
neu­ro­lo­gicz­nych trwa­ją­cych nie kró­cej niż 24 go­dzi­ny i po­
twier­dzo­nych ba­da­niem le­kar­skim; wy­klu­cze­niu pod­le­ga­ją:
epi­zo­dy przej­ścio­we­go nie­do­krwie­nia ośrod­ko­we­go ukła­du
ner­wo­we­go (OUN), udar nie­po­zo­sta­wia­ją­cy trwa­łe­go ubyt­ku
funk­cji OUN; roz­po­zna­nie trwa­łe­go uszko­dze­nia OUN win­no
być po­twier­dzo­ne ba­da­niem spe­cja­li­sty neu­ro­lo­ga i wy­ni­
kiem ba­da­nia me­to­dą to­mo­gra­fii kom­pu­te­ro­wej i/lub re­zo­
nan­su ma­gne­tycz­ne­go, nie wcze­śniej jed­nak niż po upły­wie
8 ty­go­dni od cza­su wy­stą­pie­nia pierw­szych ob­ja­wów,
– gu­zy mó­zgu – wszyst­kie gu­zy mó­zgu, któ­re nie są kla­sy­fi­ko­
wa­ne ja­ko zło­śli­we; po­twier­dzo­ne przez spe­cja­li­stę neu­ro­
lo­ga lub neu­ro­chi­rur­ga, wy­ma­ga­ją­ce usu­nię­cia lub, w przy­
pad­ku za­nie­cha­nia ope­ra­cji, po­wo­du­ją­ce trwa­ły uby­tek
neu­ro­lo­gi­cz­ny; wy­klu­cze­niu pod­le­ga­ją: krwia­ki, ziar­nia­ki, cy­
sty, gu­zy szy­szyn­ki lub przy­sad­ki mó­zgo­wej oraz mal­for­ma­cje
na­czyń mó­zgo­wych,
– cho­ro­by de­ge­ne­ra­cyj­ne ukła­du ner­wo­we­go i de­mie­li­ni­za­cja,
c) no­wo­twór zło­śli­wy – nie­kon­tro­lo­wa­na pro­li­fe­ra­cja ko­mó­rek
no­wo­two­ro­wych z na­cie­ka­niem i de­struk­cją tka­nek są­sia­du­
ją­cych; po­nad­to do tej ka­te­go­rii za­li­cza się bia­łacz­ki (z wy­łą­
cze­niem prze­wle­kłej bia­łacz­ki lim­fa­tycz­nej) oraz chło­nia­ki; wy­
klu­cze­niu pod­le­ga­ją: no­wo­two­r y ła­god­ne, no­wo­two­r y „in si­tu”
i przed­in­wa­zyj­ne, w tym rak szyj­ki ma­ci­cy w stop­niu za­awan­
so­wa­nia CIN­-1, CIN­-2, CIN­-3 oraz rak pro­sta­ty we wcze­snym
sta­dium za­awan­so­wa­nia (T1a oraz T1b WHO), no­wo­two­r y
w prze­bie­gu in­fek­cji HIV, no­wo­two­r y skó­r y z wy­jąt­kiem czer­
nia­ka w sta­dium III wg Clar­ka lub wyż­szym, ziar­ni­ca zło­śli­wa
w sta­dium I za­awan­so­wa­nia; roz­po­zna­nie cho­ro­by no­wo­two­
ro­wej win­no być udo­ku­men­to­wa­ne ba­da­niem hi­sto­pa­to­lo­gicz­
nym po­twier­dzo­nym przez spe­cja­li­stę hi­sto­pa­to­lo­ga,
d) nie­wy­dol­ność ne­rek – prze­wle­kłe, trwa­łe i cał­ko­wi­te uszko­
dze­nie obu ne­rek skut­ku­ją­ce ko­niecz­no­ścią dia­li­zo­te­ra­pii lub
prze­szcze­pu; dia­gno­za win­na być jed­no­znacz­nie po­twier­dzo­
na do­ku­men­ta­cją me­dycz­ną,
e) cho­ro­by ser­ca, płu­ca, ner­ki lub wą­tro­by pro­wa­dzą­ce do
prze­szcze­pu – cho­ro­by or­ga­nów: ser­ca, płu­ca, ner­ki lub wą­
tro­by, pro­wa­dzą­ce do ko­niecz­no­ści za­bie­gu trans­plan­ta­cji
tych or­ga­nów, pod wa­run­kiem że Ubez­pie­czo­ny jest bior­cą,
f)wro­dzo­ne ze­spo­ły i znie­kształ­ce­nia upo­śle­dza­ją­ce w znacz­
nym stop­niu spraw­ność fi­zycz­ną lub psy­chicz­ną lub pro­wa­dzą­
ce do de­ge­ne­ra­cji i upo­śle­dze­nia funk­cji na­rzą­dów i ukła­dów;
5) Świad­cze­nio­daw­ca – AD­VAN­CE ME­DI­CAL – He­al­th­ca­re Ma­na­
ge­ment Se­r vi­ces S.A., z sie­dzi­bą w Bar­ce­lo­nie, współ­pra­cu­ją­cy
z To­wa­rzy­stwem w ra­mach or­ga­ni­zo­wa­nia pro­ce­su spo­rzą­dze­nia
Dru­giej Opi­nii Le­kar­skiej;
6)To­wa­rzy­stwo – AXA Ży­cie To­wa­rzy­stwo Ubez­pie­czeń S.A.;
7)umo­wa do­dat­ko­wa – umo­wa ubez­pie­cze­nia za­war­ta na pod­sta­
wie ni­niej­szych OWUD;
8)
umo­wa pod­sta­wo­wa – umo­wa ubez­pie­cze­nia za­war­ta przez
Ubez­pie­cza­ją­ce­go z To­wa­rzy­stwem, któ­rej przed­mio­tem jest ży­cie.
2.
Okre­śle­nia zde­fi­nio­wa­ne w ogól­nych wa­run­kach ubez­pie­cze­nia, na
pod­sta­wie któ­r ych za­war­ta jest umo­wa pod­sta­wo­wa, uży­wa­ne są
w OWUD i ma­ją ta­kie sa­mo zna­cze­nie, chy­ba że tym sa­mym okre­śle­
niom nada­no in­ne zna­cze­nie w OWUD.
Treść umo­wy do­dat­ko­wej
§3
Na treść umo­wy do­dat­ko­wej w za­kre­sie wy­ni­ka­ją­cym z ni­niej­szych OWUD
skła­da­ją się na­stę­pu­ją­ce do­ku­men­ty: wnio­sek ubez­pie­cze­nio­wy, do­ku­ment
umo­wy ubez­pie­cze­nia, ni­niej­sze OWUD, po­li­sa lub każ­dy in­ny do­ku­ment
zło­żo­ny To­wa­rzy­stwu przez Ubez­pie­cza­ją­ce­go lub Ubez­pie­czo­ne­go, za­ak­cep­
to­wa­ny przez To­wa­rzy­stwo ja­ko część umo­wy do­dat­ko­wej, w tym w szcze­
gól­no­ści wszyst­kie oświad­cze­nia do­ty­czą­ce sta­nu zdro­wia skła­da­ne przez
1
Ubez­pie­czo­ne­go w związ­ku z wy­ko­ny­wa­niem umo­wy ubez­pie­cze­nia w za­kre­
sie wy­ni­ka­ją­cym z ni­niej­szych OWUD, w tym rów­nież oświad­cze­nia skła­da­ne
Świad­cze­nio­daw­cy i le­ka­rzom eks­per­tom.
Przed­miot i za­kres ubez­pie­cze­nia
§4
1.
Przed­mio­tem ubez­pie­cze­nia jest zdro­wie Ubez­pie­czo­ne­go.
2.Za­kres ubez­pie­cze­nia obej­mu­je po­kry­cie kosz­tów i or­ga­ni­za­cję pro­
ce­su spo­rzą­dze­nia Dru­giej Opi­nii Le­kar­skiej w przy­pad­ku wy­stą­pie­
nia po­waż­ne­go sta­nu cho­ro­bo­we­go.
Za­kres i czas trwa­nia od­po­wie­dzial­no­ści To­wa­rzy­stwa
§5
1.Odpowiedzialność Towarzystwa z tytułu umowy dodatkowej rozpoczy­
na się z dniem określonym w polisie, nie wcześniej niż następnego
dnia po opłaceniu składki za umowę dodatkową.
2.Odpowiedzialność Towarzystwa z tytułu umowy dodatkowej wygasa:
1)
z dniem rozwiązania umowy podstawowej lub odstąpienia od
umowy podstawowej;
2)z upływem ostatniego dnia okresu wypowiedzenia umowy dodat­
kowej;
3)z dniem rozwiązania umowy dodatkowej lub w przypadku odstą­
pienia od umowy dodatkowej.
De­fi­ni­cja świad­cze­nia ubez­pie­cze­nio­we­go
§7
1.
Świad­cze­nie ubez­pie­cze­nio­we po­le­ga na or­ga­ni­za­cji pro­ce­su spo­
rzą­dze­nia i po­kry­ciu kosz­tów spo­rzą­dze­nia Dru­giej Opi­nii Le­kar­skiej
w przy­pad­ku wy­stą­pie­nia po­waż­ne­go sta­nu cho­ro­bo­we­go u Ubez­pie­
czo­ne­go.
2.
Or­ga­ni­za­cja pro­ce­su spo­rzą­dze­nia Dru­giej Opi­nii Le­kar­skiej przez To­
wa­rzy­stwo po­le­ga na umoż­li­wie­niu uzy­ska­nia przez Ubez­pie­czo­ne­go
Dru­giej Opi­nii Le­kar­skiej za po­śred­nic­twem Świad­cze­nio­daw­cy, tj.
zor­ga­ni­zo­wa­niu kon­tak­tu po­mię­dzy Ubez­pie­czo­nym a Świad­cze­nio­
daw­cą, z za­strze­że­niem że To­wa­rzy­stwo nie po­no­si od­po­wie­dzial­no­
ści za pra­wi­dło­wość i ter­min do­star­cze­nia Ubez­pie­czo­ne­mu Dru­giej
Opi­nii Le­kar­skiej.
3.
To­wa­rzy­stwo zo­bo­wią­za­ne jest do speł­nie­nia świad­cze­nia, o któ­r ym
mo­wa w ust. 1, pod wa­run­kiem że w cza­sie trwa­nia ochro­ny ubez­pie­
cze­nio­wej za­ist­nia­ły wszyst­kie wy­mie­nio­ne ni­żej prze­słan­ki:
1)za­ist­nia­ły pierw­sze ob­ja­wy po­waż­ne­go sta­nu cho­ro­bo­we­go, z za­
strze­że­niem iż wa­ru­nek ten nie do­ty­czy wro­dzo­nych ze­spo­łów
i znie­kształ­ceń;
2)
zdia­gno­zo­wa­ny zo­stał po­waż­ny stan cho­ro­bo­wy;
3)
te­le­fo­nicz­nie zo­sta­ło zgło­szo­ne do To­wa­rzy­stwa wy­stą­pie­nie po­
waż­ne­go sta­nu cho­ro­bo­we­go;
4)
Świad­cze­nio­daw­cy do­rę­czo­ny zo­stał wnio­sek o spo­rzą­dze­nie Dru­
giej Opi­nii Le­kar­skiej.
Spo­sób za­wie­ra­nia umo­wy do­dat­ko­wej i okres ubez­pie­cze­nia
Ogra­ni­cze­nia od­po­wie­dzial­no­ści
§8
§6
1.
Umo­wa do­dat­ko­wa mo­że zo­stać za­war­ta rów­no­cze­śnie z umo­wą
pod­sta­wo­wą lub w rocz­ni­cę po­li­sy umo­wy pod­sta­wo­wej.
2.
Umo­wa do­dat­ko­wa za­wie­ra­na jest w try­bie zło­że­nia przez Ubez­pie­
cza­ją­ce­go wnio­sku ubez­pie­cze­nio­we­go, któ­r y sta­no­wi ofer­tę za­war­
cia umo­wy do­dat­ko­wej oraz przy­ję­cia tej ofer­ty przez To­wa­rzy­stwo, co
po­twier­dza­ne jest po­li­są lub za­łącz­ni­kiem do po­li­sy.
3.
Wnio­sek ubez­pie­cze­nio­wy skła­da­ny jest na for­mu­la­rzu do­star­czo­nym
przez To­wa­rzy­stwo.
4.
Ubez­pie­cza­ją­cy zo­bo­wią­za­ny jest do udzie­le­nia, zgod­nie z praw­dą,
od­po­wie­dzi na wszyst­kie py­ta­nia za­war ­te we wnio­sku ubez­pie­cze­
nio­wym.
1.To­wa­rzy­stwo nie po­no­si od­po­wie­dzial­no­ści, je­że­li po­waż­ny stan cho­
ro­bo­wy zo­stał zdia­gno­zo­wa­ny, roz­po­zna­ny lub le­czo­ny przed dniem
roz­po­czę­cia ochro­ny ubez­pie­cze­nio­wej z ty­tu­łu umo­wy do­dat­ko­wej.
2.To­wa­rzy­stwo nie po­no­si od­po­wie­dzial­no­ści, gdy po­waż­ny stan cho­ro­
bo­wy Ubez­pie­czo­ne­go jest na­stęp­stwem:
1)
spo­ży­cia przez Ubez­pie­czo­ne­go al­ko­ho­lu, nie­za­le­co­ne­go przez
le­ka­rza za­ży­cia przez Ubez­pie­czo­ne­go le­ków, nar­ko­ty­ków, środ­
ków odu­rza­ją­cych lub psy­cho­tro­po­wych, pod­da­nia się przez
Ubez­pie­czo­ne­go za­bie­go­wi o cha­rak­te­rze me­dycz­nym prze­pro­wa­
dzo­ne­mu po­za kon­tro­lą le­ka­rza lub in­nych osób upraw­nio­nych;
2)
sa­mo­oka­le­cze­nia lub oka­le­cze­nia na wła­sna proś­bę;
3)
usi­ło­wa­nia po­peł­nie­nia lub po­peł­nie­nia przez Ubez­pie­czo­ne­go
prze­stęp­stwa;
4)
działań wojennych, działań zbrojnych, zamieszek, świadomego
i dobrowolnego uczestnictwa Ubezpieczonego w aktach przemo­
cy, terroru lub zamieszkach, chyba że jego udział wynikał z wyko­
nywania czynności służbowych, stanu wyższej konieczności lub
obrony koniecznej;
5)
udzia­łu Ubez­pie­czo­ne­go we wszel­kie­go ro­dza­ju wy­ści­gach lub za­
wo­dach po­za lek­ko­atle­ty­ką i pły­wa­niem;
6)
pro­wa­dze­nia przez Ubez­pie­czo­ne­go po­jaz­du lą­do­we­go, wod­ne­go
lub po­wietrz­ne­go, je­że­li Ubez­pie­czo­ny nie po­sia­dał od­po­wied­nich
upraw­nień lub do­ku­men­tu upraw­nia­ją­ce­go do kie­ro­wa­nia tym po­
jaz­dem i uży­wa­nia go lub po­jazd ten nie po­sia­dał od­po­wied­nie­go
świa­dec­twa kwa­li­fi­ka­cyj­ne­go.
3.Dru­ga Opi­nia Le­kar­ska zo­sta­nie spo­rzą­dzo­na, je­że­li po­waż­ny stan
cho­ro­bo­wy nie zo­stał wy­le­czo­ny, a Ubez­pie­czo­ny po­zo­sta­je przy ży­ciu.
4.
Świad­cze­nio­daw­ca i To­wa­rzy­stwo nie po­kry­wa­ją kosz­tów nie­wy­mie­
nio­nych w § 11 ust. 2 pkt 1), w tym kosz­tów po­rad i wi­zyt le­kar­skich,
ba­dań dia­gno­stycz­nych itp., na­wet gdy są bez­po­śred­nio zwią­za­ne
z po­waż­nym sta­nem cho­ro­bo­wym, w związ­ku z któ­r ym Ubez­pie­czo­ny
wy­stę­pu­je o Dru­gą Opi­nię Le­kar­ską, i są re­ko­men­do­wa­ne do wy­ko­
na­nia w Dru­giej Opi­nii Le­kar­skiej.
2
§9
1.
Umo­wa do­dat­ko­wa zo­sta­je za­war­ta na okres jed­ne­go ro­ku.
2.
Umo­wa do­dat­ko­wa ule­ga prze­dłu­że­niu na ko­lej­ny okres jed­no­rocz­
ny, pod wa­run­kiem że żad­na ze Stron naj­póź­niej na 60 dni przed
rocz­ni­cą po­li­sy nie zło­ży dru­giej Stronie pi­sem­ne­go oświad­cze­nia
o nie­prze­dłu­ża­niu umo­wy do­dat­ko­wej. Umo­wa do­dat­ko­wa mo­że być
prze­dłu­ża­na na ko­lej­ny okres jed­no­rocz­ny wie­lo­krot­nie.
§ 10
1.
Ubez­pie­cza­ją­cy obo­wią­za­ny jest po­dać do wia­do­mo­ści To­wa­rzy­stwa
wszyst­kie zna­ne so­bie oko­licz­no­ści, o któ­re To­wa­rzy­stwo za­py­ty­wa­ło
w for­mu­la­rzu ofer­ty al­bo przed za­war­ciem umo­wy do­dat­ko­wej w in­
nych pi­smach. Je­że­li To­wa­rzy­stwo za­war­ło umo­wę do­dat­ko­wą mi­mo
bra­ku od­po­wie­dzi Ubez­pie­cza­ją­ce­go na po­szcze­gól­ne py­ta­nia, po­mi­
nię­te oko­licz­no­ści uwa­ża się za nie­istot­ne.
2.
W przy­pad­ku ujaw­nie­nia, że przed ob­ję­ciem Ubez­pie­czo­ne­go ochro­ną
ubez­pie­cze­nio­wą Ubez­pie­cza­ją­cy lub Ubez­pie­czo­ny po­dał wia­do­mo­ści
nie­praw­dzi­we, a w szcze­gól­no­ści za­ta­jo­na zo­sta­ła cho­ro­ba Ubez­pie­
czo­ne­go, To­wa­rzy­stwo w okre­sie pierw­szych trzech lat od da­ty ob­ję­cia
Ubez­pie­czo­ne­go ochro­ną ubez­pie­cze­nio­wą mo­że od­mó­wić speł­nie­nia
świad­cze­nia ubez­pie­cze­nio­we­go, chy­ba że wia­do­mo­ści nie­praw­dzi­we
nie mia­ły wpły­wu na zwięk­sze­nie praw­do­po­do­bień­stwa wy­pad­ku ob­
ję­te­go umo­wą do­dat­ko­wą. Je­że­li do po­da­nia wia­do­mo­ści nie­praw­dzi­
wych lub za­ta­je­nia in­for­ma­cji do­szło na sku­tek wi­ny umyśl­nej Ubez­
Ogólne warunki ubezpieczenia dodatkowego uzyskania Drugiej Opinii Lekarskiej w przypadku wystąpienia poważnego stanu chorobowego
pie­cza­ją­ce­go lub Ubez­pie­czo­ne­go, w ra­zie wąt­pli­wo­ści przyj­mu­je się,
że zda­rze­nie prze­wi­dzia­ne umo­wą ubez­pie­cze­nia i jego na­stęp­stwa
są skut­kiem tych nie­praw­dzi­wych lub za­ta­jo­nych oko­licz­no­ści.
Pod­sta­wo­we obo­wiąz­ki To­wa­rzy­stwa, Świad­cze­nio­daw­cy,
Ubez­pie­cza­ją­ce­go i Ubez­pie­czo­ne­go
§ 11
1.
To­wa­rzy­stwo zo­bo­wią­za­ne jest do or­ga­ni­za­cji pro­ce­su spo­rzą­dze­nia,
za po­śred­nic­twem Świad­cze­nio­daw­cy, Dru­giej Opi­nii Le­kar­skiej na
za­sa­dach okre­ślo­nych w OWUD.
2.
Świad­cze­nio­daw­ca zo­bo­wią­za­ny jest do:
1)
po­kry­cia kosz­tów bez­po­śred­nio zwią­za­nych ze spo­rzą­dze­niem
Dru­giej Opi­nii Le­kar­skiej, któ­re za­wie­ra­ją koszt le­ka­rza eks­per­ta,
kosz­ty tłu­ma­czeń i opra­co­wa­nia da­nych ce­lem uzy­ska­nia świad­
cze­nia;
2)
ści­słe­go prze­strze­ga­nia ta­jem­ni­cy le­kar­skiej i usta­wy o ochro­nie
da­nych oso­bo­wych w związ­ku z opra­co­wy­wa­niem te­go ro­dza­ju
da­nych i da­nych do­ty­czą­cych cho­ro­by Ubez­pie­czo­ne­go;
3)
za­cho­wa­nia w spo­sób bez­piecz­ny i po­uf­ny ko­pii Dru­giej Opi­nii
Le­kar­skiej wy­da­nej przez le­ka­rza eks­per­ta, w ce­lu umoż­li­wie­nia
Ubez­pie­czo­ne­mu do­stę­pu do niej w przy­pad­ku wąt­pli­wo­ści lub
ko­men­ta­rzy.
3.
Ubez­pie­cza­ją­cy zo­bo­wią­za­ny jest do za­pła­ty skład­ki ubez­pie­cze­nio­
wej w wy­so­ko­ści i ter­mi­nach okre­ślo­nych w po­li­sie.
4.
Ubez­pie­czo­ny ma pra­wo wy­ra­zić zgo­dę lub od­mó­wić wy­ra­że­nia zgo­
dy na na­wią­za­nie kon­tak­tu po­mię­dzy Świad­cze­nio­daw­cą i le­ka­rza­mi,
któ­rzy nad Ubez­pie­czo­nym spra­wo­wa­li lub spra­wu­ją opie­kę le­kar­ską,
i uzy­ska­nie in­for­ma­cji na te­mat le­cze­nia po­waż­ne­go sta­nu cho­ro­bo­
we­go, z za­strze­że­niem że Dru­ga Opi­nia Le­kar­ska jest uza­leż­nio­na od
praw­dzi­wo­ści i ja­ko­ści do­star­czo­nych in­for­ma­cji.
5.
Obo­wiąz­ki okre­ślo­ne w ust. 1–4 nie wy­czer­pu­ją obo­wiąz­ków Stron
umo­wy do­dat­ko­wej, któ­re zo­sta­ły okre­ślo­ne w po­zo­sta­łych po­sta­no­
wie­niach OWUD i w umowie podstawowej.
Roz­wią­za­nie umo­wy do­dat­ko­wej
§ 12
Umo­wa do­dat­ko­wa ule­ga roz­wią­za­niu:
1)
z upły­wem okre­su, na ja­ki zo­sta­ła za­war­ta lub prze­dłu­żo­na;
2)
z dniem roz­wią­za­nia lub od­stą­pie­nia od umo­wy pod­sta­wo­wej;
3)
z dniem upły­wu ter­mi­nu wy­po­wie­dze­nia umo­wy do­dat­ko­wej zło­żo­ne­
go przez Ubez­pie­cza­ją­ce­go;
4)
z upły­wem 90. dnia, li­cząc od dnia, w któ­r ym by­ła wy­ma­gal­na pierw­
sza za­le­gła skład­ka, o ile nie zo­sta­ła za­pła­co­na w tym ter­mi­nie mi­mo
uprzed­nie­go we­zwa­nia przez To­wa­rzy­stwo do jej za­pła­ty w ter­mi­nie
nie krót­szym niż 7 dni.
Od­stą­pie­nie od umo­wy do­dat­ko­wej
§ 13
Ubezpieczający ma prawo odstąpienia od umowy dodatkowej w terminie
30 dni, a w przypadku gdy Ubezpieczający jest przedsiębiorcą – w terminie
7 dni od dnia zawarcia umowy dodatkowej. Jeżeli najpóźniej w chwili za­
warcia umowy Towarzystwo nie poinformowało Ubezpieczającego będącego
konsumentem o prawie odstąpienia od umowy, termin 30 dni biegnie od
dnia, w którym Ubezpieczający będący konsumentem dowiedział się o tym
prawie. Odstąpienie od umowy dodatkowej nie zwalnia Ubezpieczającego
z obowiązku zapłacenia składki za okres, w jakim Towarzystwo udzielało
ochrony ubezpieczeniowej.
Oświadczenie o odstąpieniu od umowy powinno być złożone w formie pi­
semnej.
Wy­po­wie­dze­nie umo­wy do­dat­ko­wej
§ 14
Ubez­pie­cza­ją­cy mo­że wy­po­wie­dzieć umo­wę ubez­pie­cze­nia, w formie pi­
semnej, w każ­dym cza­sie jej obo­wią­zy­wa­nia ze skut­kiem na ostat­ni dzień
okre­su, za któ­ry opła­co­na zo­sta­ła skład­ka, jed­nak nie póź­niej niż w dniu
po­prze­dza­ją­cym naj­bliż­szą rocz­ni­cę po­li­sy, tj. dzień od­po­wia­da­ją­cy da­cie
roz­po­czę­cia ochro­ny.
Spo­sób usta­la­nia i opła­ca­nia skład­ki ubez­pie­cze­nio­wej
§ 15
1.
Wy­so­kość skład­ki na­leż­nej z ty­tu­łu umo­wy do­dat­ko­wej usta­la się na
pod­sta­wie ta­r y­fy skła­dek uchwa­lo­nej przez Za­rząd To­wa­rzy­stwa.
2.
Skład­ka na­leż­na z ty­tu­łu umo­wy do­dat­ko­wej na­leż­na jest w wy­so­ko­
ści okre­ślo­nej w po­li­sie lub za­łącz­ni­ku do po­li­sy.
3.
Skład­ka z ty­tu­łu umo­wy do­dat­ko­wej płat­na jest łącz­nie ze skład­ką
z ty­tu­łu umo­wy pod­sta­wo­wej, na wskazany rachunek bankowy Towa­
rzystwa.
4.
W przy­pad­ku gdy wpła­co­na kwo­ta jest niż­sza od su­my skła­dek z ty­
tu­łu umo­wy pod­sta­wo­wej oraz wszyst­kich za­war­tych przez Ubez­pie­
cza­ją­ce­go i To­wa­rzy­stwo umów do­dat­ko­wych, skład­kę z tytułu umowy
podstawowej oraz wszystkich zawartych do niej umów dodatkowych
uwa­ża się za nie­za­pła­co­ną.
5.Jeżeli zakres umowy podstawowej został rozszerzony na podstawie
innej umowy dodatkowej o ryzyko niezdolności Ubezpieczonego do
pracy, obowiązek spełnienia świadczenia ubezpieczeniowego poprzez
przejęcie opłacania składek z tytułu umowy podstawowej oraz wszyst­
kich umów dodatkowych zawartych do umowy podstawowej nie doty­
czy umowy dodatkowej zawartej na podstawie niniejszych OWUD.
Re­ali­za­cja świad­cze­nia ubez­pie­cze­nio­we­go
§ 16
1.
W ce­lu uzy­ska­nia świad­cze­nia Dru­giej Opi­nii Le­kar­skiej Ubez­pie­czo­ny
jest zo­bo­wią­za­ny do te­le­fo­nicz­ne­go zgło­sze­nia To­wa­rzy­stwu wy­stą­pie­
nia po­waż­ne­go sta­nu cho­ro­bo­we­go. Do­ko­nu­jąc zgło­sze­nia, Ubez­pie­
czo­ny zo­bo­wią­za­ny jest po­dać: nu­mer po­li­sy, imię i na­zwi­sko, ad­res
za­miesz­ka­nia, nu­mer te­le­fo­nu kon­tak­to­we­go. Na we­zwa­nie To­wa­rzy­
stwa Ubez­pie­czo­ny zo­bo­wią­za­ny jest do po­da­nia tak­że in­nych da­nych
po­zwa­la­ją­cych na we­r y­fi­ka­cję je­go upraw­nie­nia do świad­cze­nia.
2.
Pro­ces uzy­ska­nia Dru­giej Opi­nii Le­kar­skiej or­ga­ni­zo­wa­ny jest przez
To­wa­rzy­stwo za po­śred­nic­twem Świad­cze­nio­daw­cy. Świad­cze­nio­daw­
ca kon­tak­tu­je się bez­po­śred­nio z Ubez­pie­czo­nym te­le­fo­nicz­nie, za
po­śred­nic­twem fak­su, pocz­ty elek­tro­nicz­nej, pocz­ty ku­rier­skiej lub li­
stow­nie. Nie jest wy­ma­ga­na bez­po­śred­nia wi­zy­ta le­kar­ska. Za­sa­da ta
do­ty­czy za­rów­no Świad­cze­nio­daw­cy, jak rów­nież le­ka­rza eks­per­ta.
3.
In­for­ma­cje o ad­re­sie, nu­me­rze te­le­fo­nu i fak­su, ad­re­sie ma­ilo­wym
Świad­cze­nio­daw­cy znaj­du­ją się we wnio­sku o spo­rzą­dze­nie Dru­giej
Opi­nii Le­kar­skiej.
4.
Świad­cze­nio­daw­ca w ter­mi­nie 7 dni od dnia zgło­sze­nia To­wa­rzy­stwu,
o któ­r ym mo­wa w ust. 1, skon­tak­tu­je się z Ubez­pie­czo­nym te­le­fo­
nicz­nie i po­in­for­mu­je go, ja­kie do­ku­men­ty są nie­zbęd­ne do uzy­ska­
nia świad­cze­nia.
5.
Wa­run­kiem uzy­ska­nia Dru­giej Opi­nii Le­kar­skiej jest prze­sła­nie Świad­
cze­nio­daw­cy przez Ubez­pie­czo­ne­go na­stę­pu­ją­cej do­ku­men­tacji:
1)
wnio­sku o spo­rzą­dze­nie Dru­giej Opi­nii Le­kar­skiej, skła­da­ne­go
na for­mu­la­rzu do­star­czo­nym przez To­wa­rzy­stwo lub Świad­cze­nio­
daw­cę;
2)
wszel­kiej do­ku­men­ta­cji do­ty­czą­cej dia­gno­sty­ki i le­cze­nia po­waż­
ne­go sta­nu cho­ro­bo­we­go bę­dą­ce­go pod­sta­wą do wy­stą­pie­nia
o spo­rzą­dze­nie Dru­giej Opi­nii Le­kar­skiej, w tym:
a)
dia­gno­zy le­ka­rza le­czą­ce­go Ubez­pie­czo­ne­go, stwier­dza­ją­cej
roz­po­zna­nie jed­ne­go z po­waż­nych sta­nów cho­ro­bo­wych, przy
czym dia­gno­za ta mu­si być po­twier­dzo­na przez le­ka­rza spe­
3
cja­li­zu­ją­ce­go się w da­nej dzie­dzi­nie me­dy­cy­ny, z któ­rą zwią­za­
ny jest roz­po­zna­ny po­waż­ny stan cho­ro­bo­wy, i po­sia­da­ją­ce­go
wy­ma­ga­ne pra­wem kwa­li­fi­ka­cje w tej dzie­dzi­nie,
b)
ko­pii kart in­for­ma­cyj­nych z po­by­tów w szpi­ta­lu,
c)
ko­pii ba­dań dia­gno­stycz­nych,
d)
in­nych do­ku­men­tów do­dat­ko­wo wska­za­nych przez Świad­cze­
nio­daw­cę lub wy­zna­czo­ne­go przez Świad­cze­nio­daw­cę le­ka­rza
eks­per­ta.
6.
Kosz­ty spo­rzą­dze­nia i do­rę­cze­nia Świad­cze­nio­daw­cy do­ku­men­ta­cji
wska­za­nej w ust. 5 ob­cią­ża­ją Ubez­pie­czo­ne­go.
7.
Dru­ga Opi­nia Le­kar­ska spo­rzą­dza­na jest pi­sem­nie i po­win­na obej­
mo­wać:
1)
opis hi­sto­rii cho­ro­by i przy­czy­nę kon­sul­ta­cji;
2)
opi­nię wy­bra­ne­go przez Świad­cze­nio­daw­cę le­ka­rza eks­per­ta, do­
ty­czą­cą po­sta­wio­nej dia­gno­zy i sto­so­wa­ne­go le­cze­nia;
3)
pro­po­zy­cję pla­nu le­cze­nia za­le­ca­ne­go przez le­ka­rza eks­per­ta;
4)
in­for­ma­cje o do­świad­cze­niach za­wo­do­wych i osią­gnię­ciach za­
wo­do­wych le­ka­rza eks­per ­ta, któ­r y spo­rzą­dził Dru­gą Opi­nię Le­
kar­ską;
5)
na proś­bę Ubez­pie­czo­ne­go przed­sta­wio­ną we wnio­sku o spo­
rzą­dze­nie Dru­giej Opi­nii Le­kar­skiej rów­nież: in­for­ma­cje o naj­lep­
szych pla­ców­kach me­dycz­nych, w któ­r ych dal­sze le­cze­nie i ko­
niecz­na dia­gno­sty­ka mo­gą zo­stać prze­pro­wa­dzo­ne.
8.
Po spo­rzą­dze­niu Dru­giej Opi­nii Le­kar­skiej przez le­ka­rza eks­per­ta
Świad­cze­nio­daw­ca zo­bo­wią­za­ny jest do:
1)
za­pew­nie­nia tłu­ma­cze­nia na ję­zyk pol­ski otrzy­ma­nej Dru­giej Opi­nii
Le­kar­skiej, je­że­li nie zo­sta­ła ona spo­rzą­dzo­na w ję­zy­ku pol­skim;
2)
do­rę­cze­nia Ubez­pie­czo­ne­mu Dru­giej Opi­nii Le­kar­skiej wraz z tłu­
ma­cze­niem, je­że­li nie by­ła ona spo­rzą­dzo­na w ję­zy­ku pol­skim.
9.
Dru­ga Opi­nia Le­kar­ska zo­sta­nie spo­rzą­dzo­na i prze­sła­na Ubez­pie­
czo­ne­mu w cią­gu 30 dni od dnia do­star­cze­nia peł­nej do­ku­men­ta­
cji me­dycz­nej, o któ­rej mo­wa w ust. 5. W wy­jąt­ko­wych przy­pad­kach
okres ten mo­że zo­stać wy­dłu­żo­ny.
10.
Ubez­pie­czo­ny ma pra­wo do jed­nej Dru­giej Opi­nii Le­kar­skiej dla każ­
de­go z po­waż­nych sta­nów cho­ro­bo­wych wy­mie­nio­nych w § 2 ust. 1
pkt 4).
11.
Dru­ga Opi­nia Le­kar­ska opar­ta jest na hi­sto­rii cho­ro­by i roz­po­zna­niu
prze­pro­wa­dzo­nym przez le­ka­rzy le­czą­cych Ubez­pie­czo­ne­go.
12.
Dru­ga Opi­nia Le­kar­ska nie ma war ­to­ści do­wo­du są­do­we­go. To­
wa­rzy­stwo i Świad­cze­nio­daw­ca nie po­no­szą od­po­wie­dzial­no­ści za
4
skut­ki in­ter­pre­ta­cji in­for­ma­cji za­war ­tych w Dru­giej Opi­nii Le­kar­skiej
ani ja­kich­kol­wiek dzia­łań lub za­nie­cha­nia dzia­łań w opar­ciu o te in­
for­ma­cje.
13.
Treść Dru­giej Opi­nii Le­kar­skiej uza­leż­nio­na jest od praw­dzi­wo­ści i ja­
ko­ści do­star­czo­nych in­for­ma­cji.
14.
In­for­ma­cje za­war­te w Dru­giej Opi­nii Le­kar­skiej sta­no­wią opi­nię uzu­peł­
nia­ją­cą w sto­sun­ku do otrzy­ma­nej od le­ka­rza le­czą­ce­go i nie mo­gą być
trak­to­wa­ne ja­ko sa­mo­dziel­na dia­gno­za czy za­le­ce­nie te­ra­peu­tycz­ne.
Po­sta­no­wie­nia koń­co­we
§ 17
1.
Z zastrzeżeniem ust. 2 niniejszego paragrafu, wszelkie oświadczenia
i zawiadomienia dotyczące umowy dodatkowej powinny być dokony­
wane na piśmie.
2.
O ile warunki umowy nie wymagają zachowania formy pisemnej, strony
mogą ustalić, że oświadczenia i zawiadomienia dotyczące umowy do­
datkowej będą składane z wykorzystaniem środków porozumiewania
się na odległość lub na innym niż forma pisemna trwałym nośniku.
§ 18
1.
W spra­wach nie­ure­gu­lo­wa­nych w OWUD ma­ją za­sto­so­wa­nie od­po­
wied­nie po­sta­no­wie­nia ogól­nych wa­run­ków ubez­pie­cze­nia, na pod­
sta­wie któ­r ych za­war­ta jest umo­wa pod­sta­wo­wa.
2.
W spra­wach nie­ure­gu­lo­wa­nych w OWUD i ogól­nych wa­run­kach ubez­
pie­cze­nia, na pod­sta­wie któ­r ych za­war­ta jest umo­wa pod­sta­wo­wa,
do umo­wy do­dat­ko­wej sto­su­je się prze­pi­sy pra­wa pol­skie­go, w tym
w szcze­gól­no­ści ko­dek­su cy­wil­ne­go oraz usta­wy o dzia­łal­no­ści ubez­
pie­cze­nio­wej.
§ 19
1.
Ni­niej­sze ogól­ne wa­run­ki ubez­pie­cze­nia do­dat­ko­we­go zo­sta­ły za­twier­
dzo­ne uchwa­łą Za­rzą­du nr 1/26/07/2007 z dnia 26 lipca 2007 r.
i zmienione uchwałami Zarządu Towarzystwa nr 1/31/10/2012 z dnia
31 października 2012 r. oraz nr 1/17/12/2015 z dnia 17 grudnia
2015 r.
2.
Ni­niej­sze ogól­ne wa­run­ki ubez­pie­cze­nia do­dat­ko­we­go zo­sta­ją wpro­
wa­dzo­ne do ob­ro­tu z dniem 1 stycznia 2016 r. i ma­ją za­sto­so­wa­nie
do umów do­dat­ko­wych za­war­tych od tej da­ty.
Prezes Zarządu
Członek Zarządu
Jarosław Bartkiewicz
Janusz Arczewski
Więcej informacji uzyskasz od naszego przedstawiciela
kim jesteśmy
AXA to jedna z największych grup finansowych
na świecie. Wieloletnie doświadczenie i stała obecność
na międzynarodowych rynkach sprawiły, że zaufały nam
już 103 miliony klientów w 59 krajach.
AXA w Polsce to różnorodność ubezpieczeń ochronnych,
zdrowotnych i turystycznych oraz otwarty fundusz
emerytalny. To także nowoczesne rozwiązania inwestycyjne
dopasowane do zróżnicowanych potrzeb klientów.
Naszym klientom oferujemy rzetelną analizę potrzeb
oraz wysoki standard obsługi.
ubezpieczenia
inwestycje
emerytury
801 200 200
2380116
axa.pl
AXA Życie Towarzystwo Ubezpieczeń S.A.
ul. Chłodna 51, 00-867 Warszawa, tel. 22 555 00 00, fax 22 555 00 52, www.axa.pl
Organ rejestrowy: Sąd Rejonowy dla m.st. Warszawy, XII Wydział Gospodarczy KRS
Nr KRS 41216, NIP 521-10-36-859, Kapitał zakładowy: 444 440 000 zł – wpłacony w całości