Ocena radiologiczna przeszczepionej trzustki

radiolog.pl
Ocena radiologiczna przeszczepionej trzustki
Powikłania naczyniowe są częstą przyczyną pooperacyjnej dysfunkcji przeszczepionej
trzustki. Badanie rezonansu magnetycznego i angiografii MR jest bezpiecznym i skutecznym
badaniem, pozwalającym dobrze ocenić powikłania naczyniowe. Zakrzepica obwodowego
kikuta naczyniowego, żylnego lub tętniczego jest często obserwowanym powikłaniem.
Izolowana zakrzepica kikuta tętnicy jest rzadkim znaleziskiem, nie wymagającym najczęściej
leczenia, podczas gdy zakrzepica kikuta żylnego może mieć kliniczne znaczenie jeśli ma
tendencją do dalszego wykrzepiania w kierunku proksymalnym . Wówczas konieczne jest
włączenie leczenia przeciwkrzepliwego lub wykonanie trombektomii, ażeby nie doszło do
niedrożności naczyń żylnych drenujących przeszczepioną trzustkę. Dobra znajomość
anatomii i techniki wykonania zespoleń naczyniowych jest niezbędna do pooperacyjnej
oceny przeszczepionego narządu. Celem tej pracy jest przedstawienie anatomii przeszczepu
trzustki i prześledzenie podstawowych powikłań występujących pooperacyjnie, mających
zasadniczy wpływ na powodzenie zabiegu.
Wstęp
Powikłania naczyniowe są najczęstszą przyczyną dysfunkcji przeszczepionej trzustki. Wczesnymi
tego objawami jest bolesność okolicy przeszczepu, hiperglikemia, wzrost poziomu enzymów
trzustkowych w surowicy i leukocytoza. Dobra znajomość anatomii unaczynienia przeszczepionej
trzustki jest niezbędna do pooperacyjnej oceny jego wydolności. Optymalnym badaniem do
diagnostyki takich powikłań jest arterio- i flebografia rezonansu magnetycznego. Mimo, że
tomografia komputerowa również pozwoliłaby dobrze ocenić unaczynienie narządu, preferuje się
wykonywanie w tym celu MR ze względu na potencjalną nefrotoksyczność jodowych kontrastów,
zwłaszcza że pacjenci z przeszczepioną trzustką najczęściej mają również przeszczepioną nerkę.
Anatomia unaczynienia przeszczepionej trzustki
W czasie pobierania narządów do przeszczepu tętnica wątrobowa wspólna jest pobierana razem z
wątrobą, tak więc zaopatrzenie głowy trzustki przez tętnicę trzustkowo dwunastniczą górną jest
zabierane. W związku z tym pobranej trzustce jako źródło unaczynienia pozostaje unaczynienie
pnia i ogona przez tętnicę śledzionową oraz unaczynienie głowy poprzez dolną tętnicę trzustkowo
dwunastniczą pochodzącą od tętnicy krezkowej górnej. Z powodu braku dostępności pnia
trzewnego i tętnicy wątrobowej wspólnej dawcy do wykonania przeszczepu konieczny jest również
pobrany od dawcy przeszczep tętniczy o kształcie litery Y w postaci tętnicy biodrowej wspólnej z jej
podziałem na tętnice biodrowe wewnętrzną i zewnętrzną.
Zespolenie żylne żyły wrotnej dawcy wykonuje się z żyłą główną dolną, prawą żyłą biodrową
wspólną lub żyłą krezkową górną biorcy. Natomiast kikut dwunastnicy zespalany jest z fragmentem
jelita cienkiego.
"Obrzęk przeszczepu i obraz zapalenia trzustki mogą być
oznaką odrzucania, ale również mogą być związane z
pooperacyjnym zapaleniem trzustki. Do oceny ostrego
© 2000-2017 Activeweb Medical Solutions. Wszelkie prawa zastrzeżone.
str. 1/3
radiolog.pl
odrzucania próbowano stosować dynamiczny MR z
kontrastem, badanie to mimo że było dość czułe okazało
się jednak niewystarczająco swoiste."
Obrazowanie za pomocą rezonansu magnetycznego
Oceny anatomii, miąższu i unaczynienia przeszczepionej trzustki dokonuje się na podstawie
pełnego zestawu skanów obejmujących całą jamę brzuszną jak i sekwencji angiografii MR po
podaniu kontrastu. Początkowe poprzeczne i strzałkowe sekwencje T2 służą do oceny
prawidłowego położenia cewki w stosunku do położenia przeszczepionego narządu i do oceny
ewentualnych zbiorników płynu w jego okolicy.
Obrazy T1 zależne są użyteczne w ocenie miąższu przeszczepionej trzustki, krwiaka lub martwicy
krwotocznej. Obrazy T2 zależne wykonuje się w celu oceny anatomicznej a także obrzęku i
limfadenopatii. Następnie po podaniu kontrastu gadolinowego wykonuje się przy wstrzymaniu
oddechu poprzeczne sekwencje 3D w czasie T1 z supresją tłuszczu. Obrazowania przy takich
parametrach dokonuje się w fazie tętniczej i żylnej w celu oceny unaczynienia przeszczepionego
narządu.
Anatomia radiologiczna przeszczepionej trzustki
"Przy zespoleniu systemowym, żyła wrotna dawcy jak i
głowa trzustki jest położona w miednicy. Przy zespoleniu z
krążeniem wrotnym zespolenie żylne wypada na poziomie
żyły krezkowej górnej proksymalnie do spływy krezkowo
śledzionowego, co wymusza położenie głowy trzustki w
górnej części jamy brzusznej po stronie prawej."
Położenie przeszczepionej trzustki jest zależne od zastosowanego zespolenia żylnego. Przy
zespoleniu systemowym, żyła wrotna dawcy jak i głowa trzustki jest położona w miednicy. Przy
zespoleniu z krążeniem wrotnym zespolenie żylne wypada na poziomie żyły krezkowej górnej
proksymalnie do spływy krezkowo śledzionowego, co wymusza położenie głowy trzustki w górnej
części jamy brzusznej po stronie prawej.
Powikłania
Zakrzepica. Kikuty naczyniowe są tworzone na końcach za równo żylnych jak i tętniczych naczyń
przeszczepianego narządu. Zwykle pozostający kikut tętnicy śledzionowej i krezkowej górnej jest
podwiązywany dystalnie do zaopatrzenia. Podobnie dzieje się z żyłami śledzionową i krezkową
górną. Pozostająca nieruchomo w kikutach naczyniowych krew krzepnie. Stwierdzone w czasie
badań obrazowych skrzepy w kikutach naczyniowych, jeśli w żaden sposób nie upośledzają
© 2000-2017 Activeweb Medical Solutions. Wszelkie prawa zastrzeżone.
str. 2/3
radiolog.pl
dopływu krwi tętniczej lub odpływu krwi żylnej nie powodują upośledzenia ukrwienia narządu.
Niekiedy jednak skrzep może się powiększać w proksymalnie i zatykać mniejsze naczynia
powodując, jeśli nie ma krążenia obocznego, upośledzenie ukrwienia miąższu trzustki, prowadząc
do pojawienia się objawów niewydolności przeszczepionego narządu.
Odrzucanie przeszczepu. Ostre odrzucanie występuje u ok. 5% pacjentów. W ocenie patologicznej
ostre odrzucanie polega na alloimmunologicznym zapaleniu tętniczek, co skutkuje niedrożnością
drobnych naczyń, które może postępować proksymalnie powodując również niedrożność
większych naczyń. Naciek komórek zapalnych na wyspy trzustkowe, powodujące występowanie
hiperglikemii jest późnym objawem. Nie zidentyfikowano do tej pory żadnych markerów
biochemicznych ostrego odrzucania. Obrzęk przeszczepu i obraz zapalenia trzustki mogą być
oznaką odrzucania, ale również mogą być związane z pooperacyjnym zapaleniem trzustki. Do
oceny ostrego odrzucania próbowano stosować dynamiczny MR z kontrastem, badanie to mimo że
było dość czułe okazało się jednak niewystarczająco swoiste. Taka diagnostyka może być jednak
wykorzystywana, do kontrolowania stanu narządu u pacjenta z ostrym odrzucaniem, gdzie
porównując obrazy możemy wnioskować co do ewolucji zmian. Nadal jednak jedynym badaniem
dającym pełną jasność co do stanu przeszczepionej trzustki jest jej biopsja i ocena
histopatologiczna.
Artefakty w rezonansie magnetycznym. Artefakty mogą prowadzić do powstania błędnych
wniosków i mieć daleko posunięte konsekwencje. Najczęstszą pomyłką jest fałszywie dodatnia
interpretacja zwężenia zespoleń naczyniowych, która może wynikać z położonych w pobliżu
ocenianego miejsca klipsów naczyniowych użytych w czasie operacji.
Wnioski
Angiografia MR z zastosowaniem kontrastu jest bezpiecznym i skutecznym badaniem służącym
dobrze do oceny anatomii tętnic i żył przeszczepionej trzustki. Rozumienie tej anatomii i techniki
operacyjnej jest jednak niezbędne do interpretacji badania.
© 2000-2017 Activeweb Medical Solutions. Wszelkie prawa zastrzeżone.
str. 3/3