upoważnienie do dokonania zmian warunków umowy na

ŁÓDŹ, DNIA …........................
UPOWAŻNIENIE
DO DOKONANIA ZMIAN WARUNKÓW UMOWY NA ŚWIADCZENIE
USŁUG TELEKOMUNIKACYJNYCH NUMER …...............
W SIECI DĄBROWA SKY
Ja, …....................................................................................................................
(imię i nazwisko właściciela lokalu)
legitymujący / legitymująca się dowodem osobistym numer ......................................,
numer pesel ….........................................................,
będący stroną umowy na świadczenie usług telekomunikacyjnych numer
…........................................................................................................................
(numer z nagłówka umowy którego zmiany mają dotyczyć)
upoważniam
Pani / Pana ….......................................................................................................
(imię i nazwisko osoby upoważnianej)
legitymującym / legitymującą się dowodem osobistym numer …..................................,
numer pesel …................................................................
do dokonania zmian w warunkach zawartej przeze mnie umowy na świadczenie usług
telekomunikacyjnych.
PODAJĘ NUMER TELEFONU …....................................................... POD KTÓRYM USŁUGODAWCA
ZWERYFIKUJE PRAWIDŁOWOŚĆ WYDANIA NINIEJSZEGO UPOWAŻNIENIA W MOMENCIE
PODPISANIA UMOWY PRZEZ UPOWAŻNIONEGO.
…............................................
(Podpis właściciela lokalu PEŁNYM IMIENIEM I NAZWISKIEM)