1) Wniosek o wydanie zaświadczenia o ilości oddanej krwi

Regionalne
Centrum
Krwiodawstwa
i Krwiolecznictwa
w Kielcach
FORMULARZ
Wniosek krwiodawcy o wydanie
zaświadczenia o ilości oddanej
honorowo krwi
SOP-MiS-5.0/F-01
Data obowiązywania : 02.06.2014r.
Wersja 2
Strona 1 z 1
……………….…………….. .................................
miejscowość
data
Proszę o wydanie zaświadczenia o ilości oddanej honorowo krwi.
Nazwisko i imię: ...................................................................................................................
Pesel: ........................................
Aktualny adres: ........................................................................................................................
…..............................................................................................................................................
Poprzednie adresy zamieszkania w trakcie oddawania krwi: .................................................
................................................................................................................................................
Miejsca oddawania krwi (miejscowość, placówki Służby Krwi):
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
Rok lub data pierwszego oddania krwi: ..................................................
Rok lub data ostatniego oddania krwi: ..................................................
Dowody oddań nie zarejestrowane w systemie komputerowym Bank Krwi RCKiK Kielce:
1. ..............................................................................
2. ..............................................................................
..............................................
Podpis krwiodawcy
Prosimy o czytelne wypełnienie formularza wniosku.