Formularz - dostosowanie terminu gwarancji

Nr Polisy
Formularz - dostosowanie terminu gwarancji
Dane Ubezpieczającego/ Ubezpieczonego
Nazwisko / Nazwa
Imię
Telefon
PESEL/REGON
Kraj
Adres zameldowania / Adres siedziby
Ulica
Nr domu
Kod pocztowy
Miejscowość
Nr mieszkania
Poczta
£ Składam dyspozycję dostosowania terminu gwarancji Ceny Jednostek Funduszu VL Euro Gwarantowany do terminu zakończenia mojej Polisy.
£ Odwołuję dyspozycję dostosowania terminu gwarancji Ceny Jednostek Funduszu VL Euro Gwarantowany do terminu zakończenia mojej Polisy.
Uwaga: Dyspozycja może dotyczyć jedynie Jednostek Funduszu VL Euro Gwarantowany, którego termin zamknięcia w dniu złożenia dyspozycji jest najpóźniejszy.
Szczegółowe zasady dostosowania terminu gwarancji Funduszu VL Euro Gwarantowany zostały określone w Regulaminie Ubezpieczeniowych Funduszy Kapitałowych
zarządzanych przez Vienna Life TU na Życie S.A. Vienna Insurance Group oferowanych do umów ubezpieczenia na życie z ubezpieczeniowym funduszem kapitałowym.
Miejscowość
Podpis Ubezpieczającego/Ubezpieczonego
(zgodny z wzorem na wniosku o zawarcie Umowy/
deklaracji przystąpienia do Umowy)
Vienna Life Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie S. A. Vienna Insurance Group
adres
infolinia
ul. Cybernetyki 7
02-677 Warszawa
801 888 000
tel.
fax
web
+48 22 460 22 22
+48 22 332 17 55
www.viennalife.pl
NIP: 951-19-33-418; KRS: Sąd Rejonowy dla M. St. Warszawy w Warszawie
XIII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego - numer KRS 0000056463
Wysokość kapitału zakładowego: 82 000 000 PLN (opłacony w całości)
F-DTG-1610
Data